Formulaire d'Auto-déclaration du Coronavirus
Pour la santé et la sécurité de notre communauté, une déclaration de maladie est requise. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes du COVID-19.
Nom de l'employé / Nom du client / Nom du fournisseur
Prénom
Numéro de véhicule
Véhicule
Please Select
Deux roues
Quatre roues
ID Emp & Département
Numéro et Personne à contacter en cas d'urgence
Je suis en bonne santé et en bonne état pour travailler au bureau?
Oui
Non
Votre adresse résidentielle avec numéro de quartier et statut de zone
Pays, Etat, Ville
Historique de tous les voyages (hors de Bengaluru)
Dates d'arrivée et de retour pour chaque zone
Avez-vous été en contact avec des personnes infectées, suspectées ou diagnostiquées avec le COVID-19?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser le nom de la personne, la relation et l'adresse, le numéro de contact
Veuillez indiquer si vous avez réssenti/subissez les suivants
Rows
Oui
Non
Fièvre
1
2
Toux
3
4
Essoufflement
5
6
Douleur persistante dans la poitrine
7
8
Les membres de votre famille ont-ils les symptômes mentionnés ci-dessus du COVID-19?
Oui
Non
Je reconnais que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes.
Date
-
Mois
-
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Signature
Soumission
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