COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

QUESTIONNAIRE DE DEPISTAGE COVID-19
En réponse à la récente épidémie de Coronavirus (COVID-19) et au statut d'alerte pandémique élevé par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Children's Dental Care prennent des précautions pour réduire la propagation du virus.
Tous les tuteurs légaux et les patients doivent avoir un formulaire de dépistage rempli.

Veuillez examiner les critères d'auto-dépistage suivants:

Rows	Oui	Non
Le patient ou un membre de la famille (ménage) a-t-il été testé positif au COVID-19?	1	2
Le patient ou un membre de la famille a-t-il été testé pour COVID-19 et attend les résultats?	3	4
Le patient ou un membre de la famille (ménage) présente-t-il l'un des symptômes respiratoires suivants? Fièvre, maux de gorge, toux, essoufflement?	5	6
Le patient ou un membre de la famille (ménage) a-t-il récemment perdu votre odorat ou votre goût?	7	8
Le patient ou un membre de la famille (ménage) présente-t-il des symptômes GI? La diarrhée? La nausée?	9	10
Même si vous ne présentez actuellement aucun des symptômes ci-dessus, le patient ou un membre de la famille (ménage) a-t-il présenté l'un de ces symptômes au cours des 14 derniers jours?	11	12
Le patient ou un membre de la famille (ménage) a-t-il été en contact avec quelqu'un qui a été testé positif au COVID-19 au cours des 14 derniers jours?	13	14
Le patient ou un membre de la famille (ménage) a-t-il voyagé en dehors des États-Unis par avion ou par bateau de croisière au cours des 14 derniers jours?	15	16
Le patient ou un membre de la famille (ménage) a-t-il voyagé aux États-Unis par avion, bus ou train au cours des 14 derniers jours?	17	18

Si vous avez répondu OUI à l’une des questions ci-dessus, un membre de l’équipe de Children's Dental Care reprogrammera le rendez-vous chez le dentiste de votre/vos enfant(s). Veuillez contacter votre médecin pour obtenir des conseils supplémentaires.
Si vous ne répondez pas aux critères ci-dessus, veuillez signer ci-dessous pour indiquer que vous avez reçu ces informations. .
J'AI EXAMINÉ LES CRITÈRES CI-DESSUS. MON ENFANT/ MES ENFANTS ET MOI N'AVONS PAS DE SYMPTÔMES COMME DÉCRIT. (Veuillez indiquer le nom complet et la date de naissance de chaque enfant présent au rendez-vous d'aujourd'hui.)
Nom(s) du Patient/Date de Naissance:
Nom
PrénomNom de famille
Relation avec le(s) Patient(s):
Signature
Clear
Date:
MoisJourAnnée
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
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