• Emplacement du patient

    Ce formulaire ne doit être rempli que par les personnes vivant dans l'Est de Jackson County, qui comprend toute la géographie de Jackson County à l'exception des limites de la ville de Kansas City. Si votre adresse se trouve dans les limites de Kansas City ou si vous habitez en dehors de Jackson County, vous NE pourrez PAS continuer. Ce formulaire est UNIQUEMENT surveillé pendant les heures ouvrables, du Lundi au Vendredi.

  • Symptômes

  • Quels symptômes ressentez-vous actuellement? (Cochez tous ceux qui s'appliquent)*
  • Avez-vous (le patient) des antécédents de l'une des conditions médicales préexistantes suivantes?
  • Êtes-vous immunodéprimé?
  • À quelle date ou vers quelle date les symptômes ont-ils commencé?
     - -
    4 digit year, 2 digit month, 2 digit day

  • Coordonnées

  • Signalez-vous des symptômes à vous-même ou à quelqu'un d'autre dans votre ménage?
  • Relation avec la personne présentant des symptômes
  •  -
  • Date de Naissance
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •  -
  •  -
  • Date de naissance*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexe*
  • Race/Origine ethnique (cochez autant de réponses que vous le souhaitez)

  • Assurance

    Cela ne sera utilisé que dans le cas où vous êtes testé. Un membre du personnel peut discuter de vos options avec vous si vous choisissez d'être contacté.
  • Date de naissance du titulaire de l'assurance
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Quel type d'assurance avez-vous?
  • Parcourir les fichiers
    Cancelof

  • Coordonnées

    Ces informations resteront confidentielles. Vos coordonnées personnelles ne seront utilisées que si vous souhaitez que quelqu'un assure un suivi.
  • Souhaitez-vous que quelqu'un vous contacte au sujet de ces symptômes?
  • Should be Empty: