COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE COVID-19
En réponse à la récente épidémie de Coronavirus (COVID-19) et au statut d'alerte pandémique élevé par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Robert McDaniel MD prend des précautions pour réduire la propagation du virus.
Tous les patients doivent avoir un formulaire de dépistage rempli.

Veuillez examiner les critères d'autotest de dépistage suivants:

Rows	Oui	Non
Le patient ou un membre de la famille (foyer) a-t-il été testé positif au COVID-19?	1	2
Le patient ou un membre de la famille (foyer) a-t-il été testé pour COVID-19 et attend les résultats?	3	4
Le patient ou un membre de la famille (foyer) présente-t-il l'un des symptômes respiratoires suivants? Fièvre, maux de gorge, toux, essoufflement?	5	6
Le patient ou un membre de la famille (foyer) a-t-il récemment perdu votre odorat ou votre goût?	7	8
Le patient ou un membre de la famille (foyer) présente-t-il des symptômes GI? La diarrhée? La nausée?	9	10
Même si vous ne présentez actuellement aucun des symptômes ci-dessus, le patient ou un membre de la famille (foyer) a-t-il présenté l'un de ces symptômes au cours des 14 derniers jours?	11	12
Le patient ou un membre de la famille (foyer) a-t-il été en contact avec quelqu'un qui a été testé positif au COVID-19 au cours des 14 derniers jours?	13	14
Le patient ou un membre de la famille (foyer) a-t-il voyagé en dehors des États-Unis par avion ou par bateau de croisière au cours des 14 derniers jours?	15	16
Le patient ou un membre de la famille (foyer) a-t-il voyagé aux États-Unis par avion, bus ou train au cours des 14 derniers jours?	17	18

Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, votre rendez-vous sera reporté.
Si vous ne répondez pas aux critères ci-dessus, veuillez signer ci-dessous pour indiquer que vous avez reçu ces informations.
J' AI EXAMINE LES CRITERES CI-DESSUS ET JE N' AI PAS DE SYMPTOMES TELS QUE DECRITS.
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MoisJourAnnée
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