COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE COVID-19
En réponse à la récente épidémie de Coronavirus (COVID -19) et au statut d'alerte pandémique élevé par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Global Healthcare Resources prend des précautions pour réduire la propagation du virus. Tous les employés et entrepreneurs indépendants doivent avoir un formulaire de dépistage rempli.

Veuillez réviser les critères d'autotest de dépistage suivants:

Rows	Oui	Non
Avez-vous ou un membre de la famille (ménage) a-t-il été testé positif au COVID-19?	1	2
Avez-vous ou un membre de la famille (ménage) a-t-il été testé pour le COVID-19 et attendez les résultats?	3	4
Est-ce que vous ou un membre de la famille (ménage) présentez l'un des symptômes suivants? Fièvre, maux de gorge, toux, essoufflement?	5	6
Avez-vous ou un membre de la famille (le ménage) a-t-il récemment perdu son odorat ou son goût?	7	8
Est-ce que vous ou un membre de la famille (ménage) présentez des symptômes GI? La diarrhée? La nausée?	9	10
Même si vous ne présentez actuellement aucun des symptômes ci-dessus, est-ce que vous ou un membre de la famille (ménage) avez ressenti l'un de ces symptômes au cours des 14 derniers jours?	11	12
Avez-vous ou un membre de la famille (ménage) avez-vous été en contact avec quelqu'un qui a été testé positif au COVID-19 au cours des 14 derniers jours?	13	14
Avez-vous ou un membre de la famille (ménage) a voyagé en dehors des États-Unis par avion ou par bateau de croisière au cours des 14 derniers jours?	15	16
Est-ce que vous ou un membre de votre famille (ménage) avez voyagé aux États-Unis par avion, bus ou train au cours des 14 derniers jours?	17	18

(Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, informez votre superviseur et ne vous présentez pas au travail. Contactez votre médecin pour obtenir des conseils supplémentaires.)
Si vous ne répondez pas aux critères ci-dessus, veuillez signer ci-dessous pour indiquer que vous avez reçu ces informations.
Nom de l'employé(e):
PrénomNom de famille
Poste
Signature:
Clear
Date:
MoisJourAnnée
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
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