Formulaire de Consentement - Pandémie COVID-19

Formulaire de Consentement - Pandémie COVID 19
En soumettant ce formulaire, vous acceptez que Men’s Grooming Services (des Services de Soins pour Hommes) soient effectués pendant la pandémie.
Prénom
Nom de Famille
Téléphone:
Code Postal:
En paraphant, vous confirmez que vous acceptez les déclarations suivantes:
1
Risque d'exposition au Coronavirus / COVID-19.

Rows	Oui	Non
Dans les 14 jours, avez-vous été en contact avec une personne présentant des symptômes du COVID-19 ou ayant été infectée?	2	3
Vivez-vous avec une personne infectée ou mise en quarantaine à cause du COVID-19?	4	5
Avez-vous récemment voyagé (dans les 14 jours à compter de la date de votre rendez-vous) en dehors du New Jersey vers les États qui exigeaient une auto-quarantaine sur ordre de l'État?	6	7

Avez-vous l'un de ces symptômes? - toux, essoufflement, fièvre élevée, douleurs musculaires, courbatures, nausées, perte de goût / de l'odorat dans les 14 jours, avez-vous été en contact avec une personne présentant des symptômes du COVID-19 ou avez-vous été infectée?
J'accepte de ne pas visiter le salon pour l'un des services fournis si j'ai les symptômes du COVID-19. Je reconnais que les informations que j'ai fournies dans ce formulaire de consentement sont exactes et complètes. En signant ci-dessous, je confirme que je comprends et accepte tous les termes et déclarations de ce formulaire.
Date
MoisJourAnnée
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Signature du Client:
Clear
Should be Empty:

Formulaire de Consentement - Pandémie COVID 19