• Questionnaire d'auto-dépistage de pré-production COVID-19

    Questionnaire d'auto-dépistage de pré-production COVID-19

    Ce questionnaire doit être utilisé par les employés et sous-traitants avant le début du tournage. Le questionnaire doit être rempli la veille de votre arrivée sur place et soumis avant 19h00 pour laisser le temps à l'équipe médicale d'analyser les cas potentiellement problématiques.
  • Date
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Identification

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Employeur

  • IMPORTANT 

    Le but de ce questionnaire est de minimiser le risque de propagation du virus COVID au sein de l'équipe de tournage.

    Il est important de répondre aux questions avec précision.

    Certaines réponses peuvent limiter votre accès au site ou nécessiter des éclaircissements supplémentaires.

    En cas de doute, veuillez contacter l'équipe médicale à md@siriusmed.com pour plus d'informations. Une téléconsultation avec un professionnel de la santé peut en résulter.

     

  • Questions

  • 1. Au cours des derniers jours, avez-vous eu l'un des signes et symptômes suivants (type A)?*
    Rows
  • 2. Avez-vous eu d'autres symptômes (type B) tels que:*
    Rows
  • 3. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec un COVID-19 présumé positif?*
  • Si vous avez répondu OUI à la question 3, veuillez préciser le type de contact:
  • 4. Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec un cas confirmé de COVID-19 positif?*
  • Si vous avez répondu OUI à la question 4, veuillez préciser le type de contact:
  • Avez-vous reçu un diagnostic de COVID-19 ou pensez-vous l'avoir eu?
  • Date d'apparition des symptômes
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Date du test de diagnostic
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • 5. Vivez-vous avec un travailleur de la santé?*
  • 6. Souffrez-vous de l'une des conditions suivantes (même si elles sont bien contrôlées)? Il est important de noter que la présence d'une ou de plusieurs de ces conditions augmente le risque de complications de l'infection par VIDOC-19 mais ne vous empêche pas de vous rendre au travail.
    Rows

  • Médicament

    Ne prenez pas de médicaments contre la fièvre ou la douleur (par exemple Tylenol, Advil) moins de 6 heures avant de prendre une température.

  • RAPPEL

  • Il est important de:

    • lavez-vous fréquemment les mains avec du savon
    • respecter au maximum les mesures de distanciation sociale de 2m
    • laver l'EPI et les outils réutilisables après chaque quart de travail
    • Lavez les vêtements régulièrement et séchez-les dans la sécheuse.

  • Consentement et validation

    Je certifie au meilleur de ma connaissance que ces informations sont exactes. De plus, je consens à ce que ma température soit vérifiée (avec un thermomètre sans contact ou oral) par un agent de santé lors des séances de dépistage du matin.
  • Clear
  •  
  • Prepared by SIRIUSMEDx

    Prepared by SIRIUSMEDx

    www.siriusmedx.com
  • Should be Empty:
Choisir un thème: