• Formulaire des Informations Médicales

    Remplissez soigneusement vos informations médicales
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  • En Cas d'Urgence

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  • Antécédents Médicaux Généraux

  • Avez-vous été vacciné contre l'Hépatite B*
  • Informations d'immunité (veuillez noter: ces informations doivent être fournies avant l'emploi ou vous ne serez pas autorisé à travailler):

  • Varicelle:
  • Rougeole:
  • Détails de l'assurance médicale

     
  • Visite Médicale

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