Dispense de Santé COVID-19
Nom du Client
Prénom
Nom de famille
Avez-vous ressenti des symptômes ou été traité pour le coronavirus au cours des 30 derniers jours?
*
Non
Oui
Avez-vous été en contact avec une personne infectée par le Coronavirus au cours des 14 derniers jours?
*
Non
Oui
Avez-vous voyagé à l'extérieur du pays au cours des 14 derniers jours?
*
Non
Oui
Avez-vous pensé à apporter un masque facial qui se boucle derrière vos oreilles et non votre tête?
*
Non
Oui
Comprenez-vous que votre service peut être refusé si vous présentez des signes et symptômes préoccupants (toux, essoufflement, fièvre supérieure à 100 °F).
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Non
Oui
Signature du Client
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Soumission
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