Formulaire d'Inscription à la Vaccination COVID-19
Nom
Prénom
Nom de famille
Numéro de Sécurité Nationale
Date de Naissance
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Sexe
Féminin
Masculin
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Compagnie d'Assurance
ID d'Assurance
Retour
Suivant
Santé et Antécédents Médicaux
Avez-vous un problème de santé chronique?
Veuillez indiquer tous les problèmes de santé pris en compte dans le groupe à risque
Veuillez énumérer vos médicaments actuels
Veuillez lister vos allergies
Veuillez vérifier les symptômes qui s'appliquent
Perte de goût ou de l'odorat
Forte fièvre
Difficulté à respirer
Courbatures
Ecoulement nasal
Diarrhée
Toux
Douleur ou pression persistante sur la poitrine
Congestion nasale
Maux de gorge
Autre
Avez-vous été diagnostiqué avec COVID-19?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir plus de détails (date du diagnostic, avez-vous été hospitalisé ou non, traitement, etc.)
Je déclare par la présente que toutes les informations fournies sont exactes.
1
S'inscrire
Should be Empty: