Formulaire d'Inscription à la Vaccination COVID-19
Nom
Prénom
Nom de famille
Numéro de Sécurité Nationale
Date de Naissance
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sexe
Féminin
Masculin
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
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Numéro et rue
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Ville
État/Région
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Santé et Antécédents Médicaux
Avez-vous un problème de santé chronique?
Veuillez indiquer tous les problèmes de santé pris en compte dans le groupe à risque
Veuillez énumérer vos médicaments actuels
Veuillez lister vos allergies
Veuillez vérifier les symptômes qui s'appliquent
Perte de goût ou de l'odorat
Forte fièvre
Difficulté à respirer
Courbatures
Ecoulement nasal
Diarrhée
Toux
Douleur ou pression persistante sur la poitrine
Congestion nasale
Maux de gorge
Autre
Avez-vous été diagnostiqué avec COVID-19?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir plus de détails (date du diagnostic, avez-vous été hospitalisé ou non, traitement, etc.)
Je déclare par la présente que toutes les informations fournies sont exactes.
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