FICHE DE SUIVI SÉCURITÉ CHANTIER

Fiche de Suivi Sécurité Chantier
RÉSEAUX, SERVICES MOBILITÉ ET TRANSPORTS /ESPACE PUBLIC ET VOIRIE /SERVICE MAITRISE D'OUVRAGE /UNITÉ COORDINATION ET SÉCURITÉ DES CHANTIERS
Date et heure de la visite:
JourMoisan
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDate
Heure Minutes
Intitulé du chantier:
Ville:
Nature des travaux:
Précisions sur les travaux en cours:
En activité:
Chargé de sécurité des chantiers:
Maîtrise d'œuvre:
Entreprise:
Co-traitant:
Sous-traitant:
Sous-traitant:
Sous-traitant:
Niveau CSPS:
Coordonnateur SPS:
MODE DE CIRCULATION
Rows 1
2
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
3
Proposition d'action / Commentaires :

Rows	1
2

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
3

DÉLIMITATION DU CHANTIER (art II.2 notice sécurité)

Rows	7
-
-
-

Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
8
Proposition d'action / Commentaires :
CHEMINEMENTS PIÉTONS (art II.3 notice sécurité)
Rows 12
13
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
14
Proposition d'action / Commentaires :
SECOURISTES (art II.4 notice sécurité)
Rows 18
> nombre de secouristes :
> pour un effectif de :
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
19
Proposition d'action / Commentaires :
ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE (art II.5 notice sécurité)
Rows 23
24
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
25
Proposition d'action / Commentaires :

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
8

Rows	12
13

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
14

Rows	18
> nombre de secouristes :
> pour un effectif de :

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
19

Rows	23
24

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
25

INSTALLATIONS D’ACCUEIL ET D'HYGIÈNE (art II.6 notice sécurité)

Rows	29
-
-
-

Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
30
Proposition d'action / Commentaires :
SIGNALISATION DU CHANTIER (art II.7 notice sécurité)
Rows 34
35
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
36
Proposition d'action / Commentaires :
PROPRETÉ, RANGEMENT ET ZONES DE STOCKAGE (art II.8 notice sécurité)
Rows 40
41
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
42
Proposition d'action / Commentaires :
MANUTENTIONS DES CHARGES (art II.9 notice sécurité)
Rows 46
47
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
48
Proposition d'action / Commentaires :
APPROVISIONNEMENTS ET MANŒUVRES DES ENGINS (art II.10 notice sécurité)
Rows 52
1) > FONCTIONNEMENT DES ORGANES DE SÉCURITÉ( art II.10 notice sécurité)
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
53
APPROVISIONNEMENTS ET MANŒUVRES DES ENGINS (art II.10 notice sécurité)
Rows 57
2) > GUIDAGE DES VÉHICULES ET ENGINS( art II.10 notice sécurité)
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
58
Proposition d'action / Commentaires :
AUTORISATION DE CONDUITE (art II.11 notice sécurité)
Rows 62
63
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
64
Proposition d'action / Commentaires :
PRÉVENTION DES CHUTES ET ENSEVELISSEMENTS
Rows 68
1) > BLINDAGE ET TALUTAGE DE TRANCHÉES ( art II.12 notice sécurité)
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
69
Proposition d'action / Commentaires :
PRÉVENTION DES CHUTES ET ENSEVELISSEMENTS
Rows 73
2) > PRÉVENTION DES CHUTES DE HAUTEUR - ÉCHAFAUDAGE (art II.13 notice sécurité)
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
74
Proposition d'action / Commentaires :
LEVAGE DES CHARGES (art II.14 notice sécurité)
Rows 78
79
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
80
Proposition d'action / Commentaires :
LIMITATION DES BRUITS ET POUSSIÈRES (art II.15 notice sécurité)
Rows 84
85
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
86
Proposition d'action / Commentaires :
FICHES D'IMPLANTATION ET FERS EN ATTENTE (art II.16 notice sécurité)
Rows 90
91
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
92
Proposition d'action / Commentaires :
SUBSTANCES ET PRODUITS DANGEREUX (art II.17 notice sécurité)
Rows 96
97
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
98
Proposition d'action / Commentaires :
Photo 1:
Photo 2:
Photo 3:
Photo 4:
Photo 5::
Bilan de la visite, Observations, Autre :
Date:
JourMoisan
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year102
Chargé de sécurité des chantiers:
Représentant de l'entreprise sur le site lors de la visite :
NomQualité
Email :
exemple@exemple.com
Signature :
Clear
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