FICHE DE SUIVI SÉCURITÉ CHANTIER

RÉSEAUX, SERVICES MOBILITÉ ET TRANSPORTS /ESPACE PUBLIC ET VOIRIE /SERVICE MAITRISE D'OUVRAGE /UNITÉ COORDINATION ET SÉCURITÉ DES CHANTIERS

Date et heure de la visite:*

Date

Heure Minutes

Intitulé du chantier:*

Ville:*

Nature des travaux:*

Précisions sur les travaux en cours:

En activité:*

Chargé de sécurité des chantiers:*

Maîtrise d'œuvre:*

Entreprise:*

Co-traitant:

Sous-traitant:

Niveau CSPS:*

Coordonnateur SPS:*

MODE DE CIRCULATION

	1
2

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
4

Proposition d'action / Commentaires :

DÉLIMITATION DU CHANTIER (art II.2 notice sécurité)

	8
-
-
-

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
10

Proposition d'action / Commentaires :

CHEMINEMENTS PIÉTONS (art II.3 notice sécurité)

	14
15

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
17

Proposition d'action / Commentaires :

SECOURISTES (art II.4 notice sécurité)

	21
> nombre de secouristes :
> pour un effectif de :

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
23

Proposition d'action / Commentaires :

ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE (art II.5 notice sécurité)

	27
28

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
30

Proposition d'action / Commentaires :

INSTALLATIONS D’ACCUEIL ET D'HYGIÈNE (art II.6 notice sécurité)

	34
-
-
-

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
36

Proposition d'action / Commentaires :

SIGNALISATION DU CHANTIER (art II.7 notice sécurité)

	40
41

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
43

Proposition d'action / Commentaires :

PROPRETÉ, RANGEMENT ET ZONES DE STOCKAGE (art II.8 notice sécurité)

	47
48

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
50

Proposition d'action / Commentaires :

MANUTENTIONS DES CHARGES (art II.9 notice sécurité)

	54
55

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
57

Proposition d'action / Commentaires :

APPROVISIONNEMENTS ET MANŒUVRES DES ENGINS (art II.10 notice sécurité)

	61
1) > FONCTIONNEMENT DES ORGANES DE SÉCURITÉ( art II.10 notice sécurité)

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
63

APPROVISIONNEMENTS ET MANŒUVRES DES ENGINS (art II.10 notice sécurité)

	67
2) > GUIDAGE DES VÉHICULES ET ENGINS( art II.10 notice sécurité)

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
69

Proposition d'action / Commentaires :

AUTORISATION DE CONDUITE (art II.11 notice sécurité)

	73
74

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
76

Proposition d'action / Commentaires :

PRÉVENTION DES CHUTES ET ENSEVELISSEMENTS

	80
1) > BLINDAGE ET TALUTAGE DE TRANCHÉES ( art II.12 notice sécurité)

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
82

Proposition d'action / Commentaires :

PRÉVENTION DES CHUTES ET ENSEVELISSEMENTS

	86
2) > PRÉVENTION DES CHUTES DE HAUTEUR - ÉCHAFAUDAGE (art II.13 notice sécurité)

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
88

Proposition d'action / Commentaires :

LEVAGE DES CHARGES (art II.14 notice sécurité)

	92
93

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
95

Proposition d'action / Commentaires :

LIMITATION DES BRUITS ET POUSSIÈRES (art II.15 notice sécurité)

	99
100

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
102

Proposition d'action / Commentaires :

FICHES D'IMPLANTATION ET FERS EN ATTENTE (art II.16 notice sécurité)

	106
107

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
109

Proposition d'action / Commentaires :

SUBSTANCES ET PRODUITS DANGEREUX (art II.17 notice sécurité)

	113
114

	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
116

Proposition d'action / Commentaires :

Photo 1:

Photo 2:

Photo 3:

Photo 4:

Photo 5::

Bilan de la visite, Observations, Autre :

Date:*

Chargé de sécurité des chantiers:*

Représentant de l'entreprise sur le site lors de la visite :

NomQualité

Email :

exemple@exemple.com

Signature :

Fiche de Suivi Sécurité Chantier