FICHE DE SUIVI SÉCURITÉ CHANTIER

Fiche de Suivi Sécurité Chantier
RÉSEAUX, SERVICES MOBILITÉ ET TRANSPORTS /ESPACE PUBLIC ET VOIRIE /SERVICE MAITRISE D'OUVRAGE /UNITÉ COORDINATION ET SÉCURITÉ DES CHANTIERS
Date et heure de la visite:
JourMoisan
Date
Heure Minutes
Intitulé du chantier:
Ville:
Nature des travaux:
Précisions sur les travaux en cours:
En activité:
Chargé de sécurité des chantiers:
Maîtrise d'œuvre:
Entreprise:
Co-traitant:
Sous-traitant:
Sous-traitant:
Sous-traitant:
Niveau CSPS:
Coordonnateur SPS:
MODE DE CIRCULATION
Rows 1
2
3
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
4
Proposition d'action / Commentaires :

Rows	1
2

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
4

DÉLIMITATION DU CHANTIER (art II.2 notice sécurité)

Rows	8
-
-
-

9
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
10
Proposition d'action / Commentaires :
CHEMINEMENTS PIÉTONS (art II.3 notice sécurité)
Rows 14
15
16
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
17
Proposition d'action / Commentaires :
SECOURISTES (art II.4 notice sécurité)
Rows 21
> nombre de secouristes :
> pour un effectif de :
22
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
23
Proposition d'action / Commentaires :
ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE (art II.5 notice sécurité)
Rows 27
28
29
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
30
Proposition d'action / Commentaires :

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
10

Rows	14
15

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
17

Rows	21
> nombre de secouristes :
> pour un effectif de :

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
23

Rows	27
28

Rows	Absent ou Inefficace	Présent à améliorer	Présent et efficace
30

INSTALLATIONS D’ACCUEIL ET D'HYGIÈNE (art II.6 notice sécurité)

Rows	34
-
-
-

35
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
36
Proposition d'action / Commentaires :
SIGNALISATION DU CHANTIER (art II.7 notice sécurité)
Rows 40
41
42
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
43
Proposition d'action / Commentaires :
PROPRETÉ, RANGEMENT ET ZONES DE STOCKAGE (art II.8 notice sécurité)
Rows 47
48
49
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
50
Proposition d'action / Commentaires :
MANUTENTIONS DES CHARGES (art II.9 notice sécurité)
Rows 54
55
56
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
57
Proposition d'action / Commentaires :
APPROVISIONNEMENTS ET MANŒUVRES DES ENGINS (art II.10 notice sécurité)
Rows 61
1) > FONCTIONNEMENT DES ORGANES DE SÉCURITÉ( art II.10 notice sécurité)
62
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
63
APPROVISIONNEMENTS ET MANŒUVRES DES ENGINS (art II.10 notice sécurité)
Rows 67
2) > GUIDAGE DES VÉHICULES ET ENGINS( art II.10 notice sécurité)
68
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
69
Proposition d'action / Commentaires :
AUTORISATION DE CONDUITE (art II.11 notice sécurité)
Rows 73
74
75
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
76
Proposition d'action / Commentaires :
PRÉVENTION DES CHUTES ET ENSEVELISSEMENTS
Rows 80
1) > BLINDAGE ET TALUTAGE DE TRANCHÉES ( art II.12 notice sécurité)
81
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
82
Proposition d'action / Commentaires :
PRÉVENTION DES CHUTES ET ENSEVELISSEMENTS
Rows 86
2) > PRÉVENTION DES CHUTES DE HAUTEUR - ÉCHAFAUDAGE (art II.13 notice sécurité)
87
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
88
Proposition d'action / Commentaires :
LEVAGE DES CHARGES (art II.14 notice sécurité)
Rows 92
93
94
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
95
Proposition d'action / Commentaires :
LIMITATION DES BRUITS ET POUSSIÈRES (art II.15 notice sécurité)
Rows 99
100
101
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
102
Proposition d'action / Commentaires :
FICHES D'IMPLANTATION ET FERS EN ATTENTE (art II.16 notice sécurité)
Rows 106
107
108
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
109
Proposition d'action / Commentaires :
SUBSTANCES ET PRODUITS DANGEREUX (art II.17 notice sécurité)
Rows 113
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115
Rows Absent ou Inefficace Présent à améliorer Présent et efficace
116
Proposition d'action / Commentaires :
Photo 1:
Photo 2:
Photo 3:
Photo 4:
Photo 5::
Bilan de la visite, Observations, Autre :
Date:
JourMoisan
120
Chargé de sécurité des chantiers:
Représentant de l'entreprise sur le site lors de la visite :
NomQualité
Email :
exemple@exemple.com
Signature :
Clear
Should be Empty:

Rows	61
1) > FONCTIONNEMENT DES ORGANES DE SÉCURITÉ( art II.10 notice sécurité)

Rows	67
2) > GUIDAGE DES VÉHICULES ET ENGINS( art II.10 notice sécurité)

Rows	80
1) > BLINDAGE ET TALUTAGE DE TRANCHÉES ( art II.12 notice sécurité)

Rows	86
2) > PRÉVENTION DES CHUTES DE HAUTEUR - ÉCHAFAUDAGE (art II.13 notice sécurité)

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Rows	106
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Rows	113
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