• Questionnaire pour enfants d'âge scolaire, pour adolescents et pour adultes

  • Informations générales sur la personne qui recevra les services

  • Date de naissance*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informations sur le parent # 1

  • Format: (000) 000-0000.

  • Informations sur le parent # 2

  • Format: (000) 000-0000.

  • Motif de la consultation

  • La personne est-elle affectée par ses difficultés de langage ?
  • A-t-on tenté de corriger le problème à la maison ?

  • Vie de famille

  • Qui vit avec la personne ?*
  • La personne a-t-elle des frères et sœurs ?*
  • Si la personne a des frères et sœurs, merci d'indiquer leur nom, leur âge et s'ils vivent avec la personne.
  • La personne est-elle adoptée ?*
  • Veuillez préciser les langues auxquelles la personne est exposée ainsi que le type d'exposition (ex. télévision, famille, école, amis, etc.) et le pourcentage d'exposition à chaque langue. *
  • Dans la famille, il y a des problèmes (veuillez cocher toutes les bonnes réponses)...
  • Si vous avez coché une ou plusieurs des réponses à la question précédente, veuillez préciser le lien familial avec l'individu ou les individus ayant les difficultés que vous avez cochées.

  • Développement

  • La personne est née...

  • Pour les prochaines questions, nous vous recommandons de sortir le carnet de vaccination de la personne.

  • Si vous ne connaissez pas l'Apgar, était-il normal ?

  • La personne a appris à être en position assise à environ    , à marcher à environ    , à être propre de jour à environ   et à être propre de nuit à environ    .  

  • Veuillez cocher toutes les difficultés que la personne a rencontrées, s'il y a lieu.
  • Si vous avez coché une ou plusieurs des réponses à la question précédente, veuillez préciser ce qui était difficile pour la personne. Vous pouvez vous baser sur les exemples mentionnés à la question précédente.
  • La personne a-t-elle tendance ou a-t-elle eu tendance à mettre beaucoup de nourriture dans sa bouche ?
  • La personne est

  • Santé

  • La personne voit-elle bien ?
  • La personne fait ou a fait des otites...
  • Si la personne a déjà consulté d'autres spécialistes, veuillez indiquer la spécialité du professionnel (ex. orthophoniste, ergothérapeute, ORL, pédopsychiatre, psychologue, neuropsychologue, etc.), le nom du professionnel, quand la personne a vu ce professionnel et les résultats. Veuillez ajouter le nombre de rangées nécessaire.

  • Parole et langage

  • Le développement langagier de la personne lorsqu'elle était enfant a été...

  • La personne a commencé à babiller à environ       . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était  .

  • La personne a commencé à dire ses premiers mots à environ   . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était .

  • La personne a commencé à coller 2-3 mots ensemble à environ   . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était .

  • La personne a commencé à faire de belles phrases à environ   . Si vous ne connaissez pas l'âge, c'était .

  • Si la personne a des difficultés de prononciation, quels sons lui sont le plus difficiles à prononcer ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.
  • Si la personne a des difficultés de prononciation, quels groupes de sons lui sont le plus difficiles à prononcer ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.
  • Si le français n'est pas la langue maternelle de la personne, comprend-elle bien sa langue maternelle ?
  • La personne prononce clairement les mots...
  • Les phrases de la personne sont adéquates pour son âge...
  • Vous comprenez bien la personne quand elle parle...
  • Votre entourage comprend bien la personne quand elle parle...
  • La personne comprend bien les questions ou les consignes...
  • La personne hésite ou bégaie quand elle parle...
  • Si la personne hésite ou bégaie quand elle parle, cela se manifeste sous quelle(s) forme(s) ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.
  • La personne a-t-elle de la difficulté à rester sur un sujet (tendance au coq-à-l'âne) ?
  • La personne utilise des mots imprécis (ex. chose, affaire, truc)...
  • Quelles difficultés sont présentes chez la personne ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.

  • Comportement

  • La personne est-elle timide ?
  • La personne a-t-elle tendance à changer souvent d'activité ?
  • La personne a-t-elle l’occasion de participer à des activités avec d’autres de son âge ?
  • Veuillez remplir les informations suivantes pour chaque garderie que la personne a fréquenté, s'il y a lieu.*

  • Milieu scolaire

  • Les prochaines questions concernent l'école. Si la personne ne va pas à l'école ou n'est pas d'âge scolaire, vous pouvez ignorer ces questions.

  • En maternelle, la personne avait-elle de l'intérêt pour les comptines, les chansons, les noms des lettres, l'écriture de son nom, etc. ?
  • En maternelle, l'adaptation au milieu scolaire (routine, etc.) s'est-elle bien passée ?
  • Au premier cycle du primaire (1ère et 2e année), l'apprentissage des sons et des syllabes a-t-il été facile ?
  • Au premier cycle du primaire (1ère et 2e année), l'apprentissage des mots étiquettes a-t-il été facile ?
  • Quels sont les résultats académiques approximatifs obtenus lors de la dernière année scolaire dans les matières suivantes ?
  • Qui lit autour de la personne ? Veuillez cocher toutes les bonnes réponses.

  • Commentaires et remarques

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