• Questionnaire d'ouverture de dossier

  • Informations générales sur l'enfant

  • Date de naissance*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sexe*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informations sur le parent # 1

  • Format: (000) 000-0000.

  • Informations sur le parent # 2

  • Format: (000) 000-0000.

  • Motif de la consultation

  • Vie de famille

  • Qui vit avec l'enfant ?*
  • L'enfant a-t-il des frères et sœurs ?*
  • Si l'enfant a des frères et sœurs, merci d'indiquer leur nom, leur âge et s'ils vivent avec l'enfant.

  • Santé

  • Si votre enfant a déjà consulté d'autres spécialistes, veuillez indiquer la spécialité du professionnel (ex. orthophoniste, ergothérapeute, ORL, pédopsychiatre, psychologue, neuropsychologue, etc.), le nom du professionnel, quand l'enfant a vu ce professionnel et les résultats. Veuillez ajouter le nombre de rangées nécessaire.

  • Milieu de garde ou scolaire

  • Quelle situation décrit le mieux celle de votre enfant ?

  • Les prochaines questions concernent la garderie. Si votre enfant ne fréquente pas une garderie et n'y est jamais allé par le passé, vous pouvez ignorer ces questions.

  • Si votre enfant fréquente ou a frequenté une/des garderie(s), veuillez indiquer le nom de la garderie, les langues qui y sont parlées, entre quels âges votre enfant fréquente/a fréquenté cette garderie, et le nombre de jours par semaine que l’enfant va/allait à la garderie.

  • Les prochaines questions concernent l'école. Si votre enfant ne va pas à l'école ou n'est pas d'âge scolaire, vous pouvez ignorer ces questions.

  • Commentaires et remarques

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