Questionnaire COVID-19 - Employé(e)s

Questionnaire COVID-19
À remplir obligatoirement à chaque matin avant d'arrivée au camp.

Au cours des derniers 14 jours, avez-vous :*

	Oui	Non
obtenue un test positif de la COVID-19 ?	1	2
été en contact avec une personne qui présente des symptômes de la COVID-19?	3	4
été en contact avec une personne qui a testé positif au virus de la COVID-19?	5	6
voyagé à l'extérieur du pays?	7	8
été en contact avec quelqu'un qui a voyagé à l'extérieur du pays?	9	10

Présentez-vous l’un des symptômes suivants? Cochez tous les nouveaux symptômes, ceux qui s’aggravent et ceux qui ne sont pas liés à d’autres causes ou problèmes de santé connus.: *

	Oui	Non
Fièvre (température de 37,8 C / 100,0 F ou plus)
Frissons
Toux nouvelle ou qui s'aggrave
Essoufflement
Baisse ou perte de l'odorat ou du goût
Mal de gorge (douleur ou difficulté à avaler)
Nez bouché et/ou écoulement nasal (congestion nasale et/ou rhinorrhée)
Maux de tête qui sont nouveaux, persistants et inhabituels
Nausée, vomissements et/ou diarrhée
Fatigue, léthargie, douleur musculaire ou malaise
Conjonctivite

Vous devez répondre «NON» à toutes les questions de ce questionnaire afin de pouvoir venir physiquement sur les lieux pour votre quart de travail.
Si vous ressentez des symptômes et/ou avez répondu "OUI" à une des questions de ce questionnaire, vous ne pouvez PAS venir au camp.
Vous devez:
1. Contacter votre coordonnateur de camp afin de trouver un remplaçant le plus tôt possible.
  - Numéro :
  - Courriel :
  - Lien vers liste des remplaçants :
2. Contacter Santé publique Ottawa pour connaître les prochaines étapes recommandées le plus tôt possible:
  
  - Par téléphone: 613-580-6744
  - Consultez le site Dépistage de la COVID-19
Je confirme avoir remplis se formulaire au meilleur de mes connaissances; ces informations sont exactes.
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PrénomNom de famille
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