TRACES HILAIROISES
1
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
 -
Mois
 -
Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
TEL
Email
exemple@exemple.com
TAILLE VÊTEMENT
NOM DU (DES) PARRAIN(S)
2
Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l'association et reconnais avoir pris connaissance du réglement intérieur, des statuts et en accepter les termes et conditions.
3
Je certifie joindre un certificat médical pour la pratique du sport de moins de 3 ans.
4
Je certifie participer aux activités de l'association sous ma propre responsabilité et dispose d'une assurance personnelle adaptée.
5
Je consens à ce que mon adresse électronique soit portée à la connaissance des autres membres de l'association et à eux seuls. Mes autres données personnelles restent confidentielles et sont réservées aux statistiques de l'association. Conformément au texte européen dit " RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données à caractère personnel), entré en application le 25 mai 2018, je suis informé que je dispose d'un droit à obtenir, dans les meilleurs délais, rectification de mes données inexactes ou incomplètes (art. 16 RGPD) et d'un droit à l'effacement de mes données (art. 17 RGPD) lorsque je quitterai l'association.
6
J'autorise l'association " TRACES HILAIROISES " à me photographier ou à me filmer dans le cadre des différents événements ou activités, ainsi que toute autre utilisation de mon image, conformément au règlement intérieur.
7
J'autorise mon (mes) enfant(s) mineur(s) à m'accompagner, le cas échéant :
Nom et prénom de l'enfant
Je certifie avoir réglé le montant de la cotisation fixé à 10 € par :
Chèque
Espèces
Virement
Si réglement par chèque, indiquer son numéro
Fait Ã
Le
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Mois
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Jour
Année
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Signature
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