Formulaire de rendez-vous COVID-19
Rendez-vous
Nom
First Name
Last Name
Email
example@example.com
Numéro de Téléphone
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Code Postal
Questionnaire
Date de naissance
-
Month
-
Day
Year
Date
Quel est le genre qui vous a été assigné à la naissance?
Please Select
Femme
Homme
Non-Binaire
Quel est votre genre actuel?
Please Select
Femme
Homme
Homme Transgenre
Femme Transgenre
Non-binaire
Quelle est votre Ethnicité?
Please Select
Indien Américain or Natif d'Alaska
Asiatique ou Pacific Islander
Africain ou Africain Américain
Hispanique ou Latino
Caucasien
Autre
Taille (cm)
Poids (Kg)
Êtes-vous actuellement employé?
Oui
Non
Travaillez-vous à partir de la maison?
Oui
Non
Quelle serait la date la plus proche pour vous pour retourner au bureau?
-
Month
-
Day
Year
Date
Code postal de votre bureau
Combien de fois par semaine allez-vous au bureau actuellement?
Un jour par semaine
2-4 jours par semaine
5 jours ou plus par semaine
Est-ce que votre bureau a mis en place des mesures de distanciation sociale?
Oui
Non
Est-ce que vous et vos collègues utilisent des équipements de protection personnel comme des masques par exemple?
Oui
Non
Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour vous rendre au bureau? (Multiples choix possibles)
Mon propre véhicule
Co-voiturage
Voiture partagée (Uber par exemple)
Transports publics (train, bus, etc)
A pied / A vélo
Autre
Généralement, avec combien de personnes intéragissez-vous au bureau?
Aucune
1-10 personnes
11-30 personnes
31-50 personnes
Plus de 50 personnes
Combien de personnes habitent avec vous? (Incluant vous même)
je vis seul(e)
2 personnes
2-4 personnes
Plus de 4 personnes
Il y a-t-il des personnes de plus de 64 ans vivant avec vous?
Oui
Non
Il y a-t-il des personnes vivant avec vous qui se rendent à l'école?
Oui
Non
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