• Formulaire de demande de test COVID-19

  • Données du patient

  • Genre
  • Date de naissance
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Données relatives à la santé

  • Le patient se trouve-t-il actuellement dans un hôpital ou un établissement de soins de longue durée?
  • Le patient est-il dialysé?
  • Date à laquelle les symptômes sont apparus pour la première fois?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Quels sont les symptômes que vous ressentez actuellement?
  • Avez-vous l'un des problèmes de santé ci-dessous:
  • Date de collecte des informations
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Type d'échantillon
  • Source de l'échantillon
  • Avez-vous subi un test de dépistage de la grippe?
  • Si oui, quel était le résultat du test?
  • Quel type de test grippal?
  • Avez-vous été testé pour le COVID-19
  • Si oui, quel était le résultat de votre test COVID-19?
  • Quel type de test COVID-19

  • Accord et consentement

    • Je reconnais que toutes les informations que j'ai saisies dans ce formulaire sont exactes et véridiques.

    •  

      J'autorise cet établissement à prélever un échantillon pour moi afin de réaliser ce test.

    •  

      Je dégage l'établissement et tous ses employés et affiliés de toute responsabilité, dommage ou accident lié à cette activité de test.

    •  

      J'autorise cet établissement à partager avec le demandeur (par exemple, l'entreprise) mes informations sur les soins de santé, y compris les résultats des tests diagnostiques et des tests médicaux.

    •  

      Je comprends que ce test de diagnostic est à titre informatif uniquement. Cet établissement n'acceptera pas de patients et ne fournira pas de conseils médicaux.

     
  • Clear
  • Date de signature
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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