J'autorise volontairement l'établissement de santé à utiliser ou à divulguer mes informations médicales à des fins de traitement, de paiement ou d'autres besoins opérationnels de soins de santé au médecin de mon choix, à mon régime d'assurance et / ou aux registres étatiques ou fédéraux, selon les besoins.
Je comprends que cette autorisation restera en vigueur jusqu'à ce que je fournisse un avis écrit de révocation à l'établissement de soins de santé. Je consens par la présente et autorise l'établissement de soins de santé à divulguer des informations à mon employeur et à traiter ma facturation en mon nom, le cas échéant.
J'ai lu ou m'a été expliqué les informations sur la grippe et le vaccin antigrippal. J'ai eu l'occasion de discuter des avantages et des risques du vaccin contre la grippe avec le fournisseur de soins de santé de mon choix avant de venir ici aujourd'hui. J'ai eu l'occasion de poser des questions auxquelles une réponse satisfaisante a été apportée.