Formulaire d'enregistrement de vaccination COVID-19 Phase 1A
Si votre organisation est dans la liste de priorité 1A, complétez ce formulaire pour faire partie de la liste de vaccination. Vous serez notifié de l'endroit, l'heure ainsi que la méthode.
Nom de l'agence/organisation
Corps de métier
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Agents de santé à domicile
Travailleurs en soins palliatifs
Intervenants des services médicaux d'urgence
Fournisseurs de soins primaires
Fournisseurs de soins dentaires
Employés de la santé publique
Praticiens de l'unité mobile
Fournisseurs de centres de santé qualifiés au niveau national
Membres du personnel des soins de santé auxiliaires à haut risque
Personnel hospitalier
Personnel de santé dans les milieux de vie collectifs
Personnel de santé scolaire
Adresse
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
Ville
Etat/Région
Code Postal
Êtes-vous affilié à un système de soins de santé ou un hôpital?
Yes
No
Combien de personne en Phase 1A sont intéressés par le vaccin?
Parmi les personnes intéressées, combien ont des conditions préexistantes?
Parmi les personnes intéressées, combien sont âgées de 65 ans ou plus?
Nom de la personne de contact
Nom de famille
Prénom
Numéro de téléphone
Entrez un numéro de téléphone valide
Format: (000) 000-0000.
Email
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