• Formulaire de demande de test COVID-19 RT-PCR

    Veuillez soumettre ce formulaire pour demander un test PCR en temps réel et vous assurer que les informations que vous fournissez sont exactes et complètes.
  • Date
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  • Informations du patient

  • Date de naissance
     - -
  • Sexe
  • Format: (000) 000-0000.
  • Raison du test
  • Rendez-vous

  • Sélectionnez une date et une heure
  • Consentement

  • Je, le patient susmentionné ou son parent, ai été informé en détail du test COVID-19 RT-PCR. En signant ce formulaire de demande COVID-19 RT-PCR, j'accepte et confirme que les informations fournies dans ce formulaire de demande sont véridiques et complètes. J'autorise le centre de santé à transmettre les informations connexes aux agences gouvernementales.

    J'accepte également que mes données cliniques et mes résultats de tests puissent être étudiés et utilisés par les établissements de santé et les professionnels pour des recherches scientifiques plus poussées. J'accepte de m'isoler jusqu'à ce que mon test soit terminé.

    Si mon test est positif, je respecte les directives gouvernementales actuelles relatives au COVID-19.

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