Formulaire de sortie COVID-19
À remplir pour chaque patient avec COVID-19 confirmé à la sortie, au transfert ou au décès.
ID de l'hôpital
Type
Sortie
Transfert
Décès
Décharge palliative
Inconnu
Date de sortie / transfert / décès
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
1
Nom du patient
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a year
2026
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2024
2023
2022
2021
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2001
2000
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1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
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1935
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1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
À un moment quelconque de l'hospitalisation, le patient a-t-il éprouvé l'une des complications suivantes?
Pneumonie
Pneumothorax
Épanchement pleural
Pneumonie à organisation cryptogénique (COP)
Bronchiolite
Méningite / Encéphalite
Crise d'épilepsie
AVC / accident vasculaire cérébral
Insuffisance cardiaque congestive
Endocardite / myocardite / péricardite
Ischémie cardiaque
Arythmie cardiaque
Crise cardiaque
Bactériémie
Trouble de la coagulation / dissémination
Coagulation intravasculaire
Anémie
Rhabdomyolyse / myosite
Lésion rénale aiguë / insuffisance rénale aiguë
Hémorragie gastro-intestinale
Pancréatite
Dysfonctionnement hépatique
Hyperglycémie
Hypoglycémie
Autre
Y a-t-il eu d'autres pathogènes testés lors de l'admission?
Grippe
SARS-COV2
Bactérie
Autre diagnostic respiratoire infectieux confirmé en laboratoire
Pneumonie clinique
Autres suspects non infectieux
Autres
Le cas échéant, veuillez fournir plus de détails
À tout moment pendant l'hospitalisation, le patient a-t-il reçu / subi l'un des traitements suivants?
Admission aux soins intensifs ou à l'unité de dépendance élevée
Oxygénothérapie
Ventilation non invasive (par exemple BIPAP, CPAP)
Ventilation couchée
Trachéotomie insérée
Support extracorporel
Thérapie de remplacement rénal (RRT) ou dialyse
Inotropes / vasopresseurs
Autres
Si vous avez sélectionné l'un des traitements mentionnés ci-dessus, veuillez fournir plus de détails (date de début et de fin, durée, etc.)
Pendant l'hospitalisation ou au moment de la sortie, l'un des médicaments suivants a-t-il été administré?
Agent antiviral
Ribavirine
Lopinavir/Ritonavir
Interferon alpha
Interferon beta
Inhibiteur de la neuraminidase (oseltamivir)
Antibiotiques
Agent antifongique
Corticostéroïdes
Autres
Si un médicament est administré, veuillez fournir plus de détails (posologie quotidienne, type, nom du médicament, voie, etc.)
Résultat du patient
Capacité à prendre soin de lui-même à la sortie ou avant la maladie
Comme avant la maladie
Pire
Mieux
Traitement post-sortie:
Oxygénothérapie?
Oui
Non
Inconnu
Dialyse / traitement rénal?
Oui
Non
Inconnu
Autre intervention ou procédure?
Oui
Non
Inconnu
Veuillez fournir plus de détails
Nom de l'établissement transféré
Soumettre
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