Formulaire d'enregistrement du personnel et des visiteurs du COVID-19

Formulaire d'enregistrement du personnel et des visiteurs du COVID-19
En vertu des conseils de santé publique actuels, nous sommes tenus d'établir et de tenir à jour un registre de chaque visiteur. Veuillez contribuer à protéger votre santé et celle des autres membres de la communauté en fournissant des informations exactes et lisibles.
Date de visite
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Heures Minutes MinutesAM/PM Option
Nom
Nom de famillePrénom
Numéro de téléphone
Merci d'entrer un numéro de téléphone valideFormat: (000) 000-0000.
Email
example@example.com
Avez-vous été en contact avec une personne qui a voyagé à l'étranger au cours des 14 derniers jours?
Avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 au cours des 14 derniers jours?
Souffrez-vous de l'un des symptômes suivants: fièvre, maladie respiratoire, toux, mal de gorge, essoufflement?
Si vous avez répondu "Oui" à l'une des questions ci-dessus, veuillez ne pas entrer dans le bâtiment et contacter le personnel responsable.
J'accepte de suivre les instructions pour empêcher la propagation du COVID-19.
Signature
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