Questionnaire Covid pour les patients
Nom
Nom de famille
Prénom
Email
example@example.com
Numéro de téléphone
Merci d'entrer un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Date de naissance
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Merci de répondre aux questions ci-dessous
N'hésitez pas à demander si vous avez besoin d'aide
Au cours des 10 derniers jours, avez-vous été testé pour le COVID-19?
Oui
Non
Date du test
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Avez-vous été testé positif au COVID-19?
Oui
Non
A votre connaissance, au cours des 14 derniers jours, avez-vous contacté une personne qui aurait pu être positive au COVID?
Oui
Non
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l'étranger?
Oui
Non
Au cours des 14 derniers jours, vous a-t-on conseillé de vous mettre en quarantaine?
Oui
Non
Avez-vous de la fièvre?
Oui
Non
Avez-vous de la toux?
Oui
Non
Avez-vous eu une perte d'odorat ou de goût?
Oui
Non
Avez-vous des difficultés à respirer?
Oui
Non
Avez-vous des douleurs musculaires ou des courbatures?
Oui
Non
Avez-vous mal à la tête?
Oui
Non
Avez-vous mal à la gorge?
Oui
Non
Avez-vous vomi?
Oui
Non
Avez-vous éprouvé de la fatigue?
Oui
Non
Avez-vous eu de la diarrhée?
Oui
Non
Veuillez cocher la case si vous avez l'un des éléments suivants
Maladie Cardiaque
Maladie Pulmonaire
Maladie rénale
Diabète
Maladie auto-immune
Soumettre
Should be Empty: