Formulaire de dépistage COVID pour employés
Nom
Nom de famille
Prénom
Email
example@example.com
Numéro de téléphone
Merci d'entrer un numéro de téléphone valide
Format: (000) 000-0000.
Département
Température corporelle
Avez-vous l'un des symptômes suivants?
Toux
Essoufflement
Gorge irritée
Fièvre
Mal de crâne
Perte d'odorat ou de goût
Avoir des frissons
Douleurs musculaires ou courbatures
Vomissement
Fatigue
Diarrhée
Ces symptômes sont-ils présents?
Oui
Non
L'employé doit se rendre immédiatement dans un établissement de santé!
Date
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Examiné par
Nom de famille
Prénom
Soumettre
Should be Empty: