Questionnaire Covid pour le cabinet du médecin
Nom
Nom de famille
Prénom
Email
example@example.com
Numéro de téléphone
Merci d'entrer un numéro de téléphone valide
Format: (000) 000-0000.
Avez-vous les symptômes suivants:
Rows
Oui
Non
Incertain
Avez-vous un mal de gorge?
1
2
3
Vous toussez?
4
5
6
Avez-vous des difficultés à respirer?
7
8
9
Avez-vous de la fièvre?
10
11
12
Est-ce que vous vomissez?
13
14
15
Avez-vous de la diarrhée?
16
17
18
Avez-vous une perte d'odorat ou de goût?
19
20
21
Avez-vous ou un membre de votre famille été testé positif au COVID-19?
Oui
Non
Avez-vous ou un membre de votre famille a voyagé à destination / en provenance de l'étranger au cours des 14 derniers jours?
Oui
Non
À votre connaissance, avez-vous été en contact physique avec une personne qui aurait pu être testée positive au COVID-19?
Oui
Non
Soumettre
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