Questionnaire de dépistage Covid-19 pour les entreprises
Nom
Nom de famille
Prénom
Email
example@example.com
Numéro de téléphone
Merci d'entrer un numéro de téléphone valide
Format: (000) 000-0000.
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous ressenti ou éprouvé l'un des symptômes suivants?
Toux
Essoufflement
Gorge irritée
Fièvre
Mal de crâne
Perte d'odorat ou de goût
Frissons
Douleurs musculaires ou courbatures
Vomissement
Fatigue
Diarrhée
Au meilleur de votre connaissance, au cours des 14 derniers jours, avez-vous contacté une personne qui aurait pu être COVID positive?
Oui
Non
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous voyagé à l'étranger?
Oui
Non
Avez-vous été testé pour la COVID-19 et attendez les résultats?
Oui
Non
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