FICHE DE RENSEIGNEMENT DU JOUEUR MINEUR
Saison 2021/2022
Adresse e-mail
*
exemple@exemple.com
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par [identité et coordonnées du responsable de traitement] pour [finalités du traitement]. La base légale du traitement est [base légale du traitement].Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : [destinataires des données].Les données sont conservées pendant [durée de conservation des données prévue par le responsable du traitement ou critères permettant de la déterminer].Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. (en fonction de la base légale du traitement, mentionner également : Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter (le cas échéant, notre délégué à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits) : [adresse électronique, postale, coordonnées téléphoniques, etc.] Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.N.B : distinguer dans le formulaire de collecte, par exemple via des astérisques, les données dont la fourniture est obligatoire de celles dont la fourniture est facultative et précisez les conséquences éventuelles en cas de non-fourniture des données.
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Renseignements généraux du joueur
Nom et prénom du joueur
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance du joueur
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Lieu de naissance du joueur
*
Nationalité du joueur
*
Adresse du joueur
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Téléphone portable du joueur
*
E-mail du joueur
*
exemple@exemple.com
Numéro de sécurité social du joueur
*
Caisse d'Assurance Maladie
*
Etablissement scolaire (rentrée 2021)
*
Classe (rentrée 2021)
*
Renseignements sportifs du joueur
Clubs précédents lors de 6 dernières saisons (depuis la saison 2014-2015)
*
Passage par un pôle espoir
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Nationalité sportive du joueur (sélection nationale si double nationalité)
*
Renseignements des parents
Nom et prénom du père
*
Prénom
Nom de famille
Adresse du père (si différent de celle du joueur)
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Profession du père
*
Téléphone portable du père
*
E-mail du père
*
exemple@exemple.com
Nom et prénom de la mère
*
Prénom
Nom de famille
Adresse de la mère (si différente de celle du joueur)
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Profession de la mère
*
Téléphone portable de la mère
*
E-mail de la mère
*
Qui a l'autorisation parentale ?
*
Le père
La mère
Les deux
Personne à prévenir en cas d'urgence(autres que les parents). Nom, prénom et numéro de téléphone :
*
Autorisation de sortie
entre le F.C METZ ASSOCIATION, le Directeur du Centre de Formation, le Responsable de la Catégorie, le joueur et les parents.
Je soussigné(e) (nom-prénom)
*
Agissant en qualité de
*
Père
Mère
De l'enfant (nom - prénom)
*
à quitter le Centre de Formation du F.C. METZ durant ses temps de loisirs. Je décharge l'association du Football Club de Metz de toute responsabilité en cas d'accident survenu au cours d'une sortie en autonomie.
*
l'autorise
ne l'autorise pas
Autorisation parentale de signature de licence
entre le F.C METZ ASSOCIATION, le Directeur du Centre de Formation, le Responsable de la Catégorie, le joueur et les parents.
Je soussigné(e) (nom-prénom)
*
Agissant en qualité de
*
Père
Mère
De l'enfant (nom - prénom)
*
mon fils à signer une licence au Football Club de Metz pour la saison 2021/2022
*
autorise
n'autorise pas
Délégation scolaire
entre le F.C METZ ASSOCIATION, le Directeur du Centre de Formation, le Responsable de la Catégorie, le joueur et les parents.
Je soussigné(e) (nom-prénom)
*
Agissant en qualité de
*
Père
Mère
De l'enfant (nom - prénom)
*
Madame Marjory EVEN, Responsable Pédagogique de l'association F.C. Metz, à traiter les actes usuels relatifs à la surveillance et à l'éducation.
*
autorise
n'autorise pas
Autorisation médicale
entre le F.C METZ ASSOCIATION, le Directeur du Centre de Formation, le Responsable de la Catégorie, le joueur et les parents.
Je soussigné(e) (nom-prénom)
*
Agissant en qualité de
*
Père
Mère
De l'enfant (nom - prénom)
*
*
autorise l'association du Football Club de Metz, à hospitaliser mon enfant si nécessaire, à pratiquer ou à faire pratiquer, par le corps médical, tous les soins d'urgence, examens, investigations, interventions chirurgicales, y compris anesthésie, que son état de santé nécessiterait.
autorise, dès que son état de santé le permet, que l'enfant sortant soit confié à l'association du Football Club de Metz.
Je décharge les personnes intervenantes de toute responsabilité.
Autorisation de transports par le F.C. METZ
entre le F.C METZ ASSOCIATION, le Directeur du Centre de Formation, le Responsable de la Catégorie, le joueur et les parents.
Je soussigné(e) (nom-prénom)
*
Agissant en qualité de
*
Père
Mère
De l'enfant (nom - prénom)
*
autorise l'association F.C METZ
*
à transporter le surnommé en voiture particulière appartenant à un encadrant/dirigeant du Football Club de Metz
à transporter le surnommé en voiture particulière appartenant à tout parent accompagnateur pour tout déplacement ayant un rapport avec les activités de l'association du Football Club de Metz
Autorisation de reproduction de photographie
entre le F.C METZ ASSOCIATION, le joueur et les parents.
Je soussigné(e) (nom-prénom)
*
Agissant en qualité de
*
Père
Mère
De l'enfant (nom - prénom)
*
qui est né le
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
A : (lieu)
*
Certifie détenir et cède à titre gratuit l'association FC METZ (dont le SIRET est le suivant 779 982 453 000 44 et dont le siège est situé au 5, allée Saint-Symphorien à Metz 57000) les droits que je détiens sur l'image de mon enfant. En conséquence, j'autorise l'association FC Metz à fixer, reproduire, communiquer et modifier par tout moyen technique les photographies réalisées dans le cadre de cette présente autorisation. Ces photographies pourront être reproduites en partie ou en totalité sur tout support (papier, numérique, magnétique, etc...) et intégrées à tout autre matériel (photographie, dessin, illustration, etc...) connu et à venir sans que cela occasionne une demande présente ou ultérieur de rémunération de ma part. Ces photographies pourront également figurer sur les réseaux sociaux du club (Facebook, Instagram, Twitter, LinkedIn et ProSoccerData). Les photographies pourront être exploitées par l'association FC Metz dans le cadre de sa campagne de communication à compter de ce jour et durant les cinq années à venir, dans le monde entier et dans tous les domaines (publicité, édition, presse, affichage public, affichage commercial, etc...) y compris dans un objectif promotionnel et commercial. Je certifie n'être lié(e) par aucun accord avec un tiers ayant pour objet ou pour effet de limiter ou d'empêcher l'application commerciale directe ou indirecte de l'image de mon enfant dans l'ensemble des pays du monde. En revanche, je n'autorise pas l'association du FC Metz à céder elle-même à un tiers et sans mon autorisation écrite les droits que je détiens sur l'image de mon enfant telle que reproduire sur les photographies réalisées dans le cadre de cette présente autorisation.
*
Bon pour un accord
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Documents obligatoires à fournir
Attestation de Sécurité Sociale (de l'année en cours)
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Photocopie de la carte vitale
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Attestation ou carte de mutuelle ou preuve CMU
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Attestation d'assurance de Responsabilité Civile
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Photocopie de la carte d'identité recto et verso du passeport
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Justificatif du lien de filiation (extrait d'acte de naissance ou livret de famille)
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Photo d'identité
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Titre de séjour du joueur (si étranger)
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Titre de séjour du père (si étranger)
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Titre de séjour de la mère (si étrangère)
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Merci de bien vouloir imprimer ce document, le signer et le retourner au responsable de la catégorie du joueur avant le 31 Mai.
Merci de bien vouloir remplir ce document et de le retourner au médecin du club avant le début de la saison. Dans une enveloppe fermée portant votre Nom, Prénom et date de naissance.
Signature
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Soumission
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