RAPHA INTERNATIONAL
FICHE D'EVALUATION PSYCHOLOGIQUE
Nom
Nom
Prenom
Date
 -
Month
 -
Day
Year
Date
Date Naissance
 -
Month
 -
Day
Year
Date
Lieu de Naissance
Addresse
Rue
Rue Line 2
Ville
Province
Postal / Zip Code
Telephone
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Format: (000) 000-0000.
Age actuel
Occupation actuelle
Profession
Statut matrimonial
Personne Responsable
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Motif de la consultation
Genese des comportements qui engendent le malaise du patient
Rechercher l'influence des mauvaises pensees sur les comportements
Les croyances et les habitudes de pensee qui paraissent etre la cause du malaise
Formation d'hypotheses
Trouble de la perception
Please Select
Hallucinations auditives
Hallucinations visuelles
Hallucinations olfactives
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Risques de suicide
Ideation
Tentative
Type option 3
Antecedents medicaux
Memoire
A court terme
A long terme
A moyen terme
Capacite de resoudre des problemes simples d'arithmetiques
Jugement perspicace
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Langage
Clair
Confus
Logorrheique
Motricite
Please Select
Bonne
Mauvaise
Fine
Motricite
Please Select
Bonne
Mauvaise
Posture
Motricite
Please Select
Bonne
Mauvaise
Marche
Relation Affective/As tu des ami(e)s?
Oui
Non
Precise comment sont ces relations
Tres bonne
Bonne
passable
Mauvaise
Comment est la relation avec tes parents?
Tres bonne
Bonne
Passable
Mauvaise
Presentation general/Tenue vestimentaire
Assez bien
Bien soignee
Tres bien soigne
Neglige
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Presenation generale/Conduite
Tranquille
Angoisse
Hyperactif
Agite
Indifferent
Presentation general/Observation physique
Faible
Moyenne
Fort
Obese
Impression Clinique
Prise en charge
Necessaire
Pas necessaire
Signature du personnel
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