FICHE D'ACCUEIL SECURITE INTERIMAIRE
Document à compléter et à retourner aux RH et au chargé d'affaires impérativement avant la fin du premier jour de la mission. Cette fiche est établie sous la responsabilité de l'employeur dès l'arrivée du travailleur sur son nouveau lieu d'activité ou à son nouveau poste (art L.4141-2 du code du travail)
Filiale
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DUBOIS MENUISERIE
DUBOIS METAL
DUBOIS ALU
VEDIACOM
GTH
MERI
Nom du salarié de l'entreprise
Prénom
Nom de famille
I - INTERIMAIRE
Prénom
Nom de famille
Qualification de l'intérimaire (Menuisier, Plâtrier, Manutentionnaire, Agentadministratif...)
Equipe
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ACS
ATELIER MGD
CEA MONTS
CEA SACLAY
CHATELLERAUDAIS
COLLECTIVITES PUBLIQUES
EDF
ENTRETIEN HLM
HOPITAUX CLINIQUES
MAGASIN
PARTICULIER
POLE IDF
REHABILITATION HLM
SNCF
SUPPORT ADMINISTRATIF
SYNDIC ET INDUCTRIES PHARMA
DUBOIS ALU
DUBOIS METAL
VEDIACOM
GTH
MERI
Chantier d'affectation
Nom agence d'intérim
Visite médicale à jour
Oui
Non
Restrictions médicales
aucune
oui
Si oui, lesquelles
II - AUTORISATIONS HABILITATIONS
Autorisation de conduite
Permis de conduire
Engins de chantier ( Caces)
Appareils de levage de charges (Caces)
Plateforme élévatrice mobile de personnes (nacelles)
Habilitation électrique
Formations spécifiques
Sauveteur-secouriste du travail SST
Amiante sous section 4
Montage-démontage d'échafaudage
Utilisation des extincteurs
Formation au port des EPI (type protection respiratoire, système anti-chute type SYAM)
Autre
Sensibilisation à la sécurité par l'agence d'intérim (remise d'un livret d'accueil, ou tout autre document par la société d'intérim)
Oui
Non
III - FORMATION AU POSTE DE TRAVAIL
Conditions de circulation
Visite des lieux de travail effectuée
Oui
Non
Présentation des installations d'accueil (réfectoire, WC, salle de réunion...)
Oui
Non
Présentation des accès et cheminements piétons
Oui
Non
Présentation des accès et cheminements engins
Oui
Non
Exécution des travaux
Présentation des travaux à réaliser
Oui
Non
Présentation des moyens d'exécution et protections collectives (matériels et protections mises à disposition par l'entreprise)
Oui
Non
Précisez les protections collectives utilisées
Consignes particulières de sécurité (risques éventuels)
Equipements de protection individuelle remis en fonction de l'évaluation des risques
Chaussures de sécurité (remises par l'agence d'intérim)
Gants (remis par l'agence d'intérim)
Vêtements de protection ( en fonction des travaux à effectuer)
Gants anti-coupure
Protections auditives
Lunettes
Casque
Masque anti-poussière
Système anti-chute (type SYAM)
Masque de soudeur
Protections individuelles COVID (Masques et gel hydroalcoolique)
Autre
Si autre, précisez
IV - DISPOSITION EN CAS D'ACCIDENT
Secouristes présents sur le chantier
Secouriste n°1
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Secouriste n°2
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Présentation de l'affiche "En cas d'accident"
Oui
Non
Fait à
Le
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Signature du salarié de l'entreprise
Signature de l'intérimaire
Soumission
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