Fiche Renseignements 21.22 - Maternelles Primaires

NOM de FamillePrénom

Numéro Sécurité Sociale

NOM de FAMILLEPrénom

photo ou film au sein de l'accueil de loisirsjournaux, bulletins locauxSite web www.entrebeauceetperche.frRéseau Social de la CC EBEP

Autorise la la CC Entre Beauce et Perche à consulter les justificatifs de revenus N-2 (n° CAF via le service CDAP de la CAF)N'autorise pas la CC Entre Beauce et Perche à consulter les justificatifs de revenus N-2 (n° CAF via le service CDAP de la CAF). Dans ce cas, l'avis d'imposition est à fournir. En cas de refus, le tarif maximum est appliqué.

NOM de FAMILLEPrénom

Venir chercher l'enfantêtre prévenu en cas d'urgence

NOM de FAMILLEPrénom

Venir chercher l'enfantêtre prévenu en cas d'urgence

NOM de FAMILLEPrénom

lunettesprothèses auditivesprothèses dentairesAutre

Merci de saisir un numéro de téléphone valide.

PèreMèreTuteur (trice)

NOM de FAMILLEPrénom

Autorise mon enfant à participer aux activités organisées par les structures d'accueilAtteste avoir pris connaissance des diverses informations et conditions des structures d’accueilM’engage à respecter le règlement en vigueur consultable dans les différentes structures d’accueilM'engage à régler les frais incombant à l'enfant dans les délais exigésAutorise le personnel des structures d'accueil à prendre, le cas échéant, toutes les mesures d'urgence rendues nécessaires par l'état de santé de l'enfantCertifie l'exactitude des renseignements fournis lors de l'inscription

FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2021.2022

Responsable légal 1

AUTORISATIONS

CONTACTS

Responsables légaux

Garde alternée

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