- Date de l'enquête: Du*
- Au*
- Type de milieu*
- Niveau de formation sanitaire
- Si OUI, laquelle ?
- Veuillez cocher tous les services dont la stabilisation de tension électrique est fiable ; alimentation sans interruption à double conversion
- La formation sanitaire a-t-elle accès à l'eau courante ?*
- Quelle est la source d’approvisionnement en eau ?
- La formation sanitaire dispose-t-elle d'un moyen de transport des patients en urgence ?
- Si Oui, ce moyen de transport est-il médicalisé (a-t-il un dispositif d'oxygénothérapie?
- Si Oui. Quel type de transport?
- Cocher les qualifications des personnels soignants que dispose votre formation sanitaire*
- Quels sont les services organisés dans la FOSA ?*
- Est-ce que votre formation sanitaire administre-t-elle de l'O2 médical?
- Si Oui, quelle forme est admnistrée chez vous?
- Votre FOSA dispose-t-il d'un réservoir d'oxygène liquide en vrac ?
- Quels sont les services qui recourent à l'oxygénothérapie ?
- Si ces services recourent à l'oxygénothérapie, ont-ils des accessoires en quantité suffisante pour ce? (lunettes nasales, masques de ventilation,…)
- Si ces services recourent à l'oxygénothérapie avec les cylindres, avez-vous des manodetendeurs et combien?*
- Si non, pourquoi n'admnistrez-vous pas de l'oxygène médical ?
- Avez-vous les directives d'utilisation d'oxygène?
- Si Oui, ces directives sont-elles affichées ?
- Avez-vous un plan d'approvisionnement d'O2 medical?
- Quelle est la distance qui sépare la formation sanitaire et le point d'approvisionnement?
- Par quel moyen de transport faites-vous votre approvisionnement en O2?
- Avez-vous des outils de gestion de stock? ( fiche de stock)
- Connaissez-vous des ruptures de stock en oxygene?
- De quel type d'infrastructure disposez-vous?
- Est ce que votre FOSA a-t-elle un système de distribution d'O2?
- Si Oui, lequel?
- Y a-t-il des fuites dans la tuyauterie murale ?
- Est ce que votre formation sanitaire a-t-elle un système de distribution d'O2?
- Si Oui, lequel?
- Est-ce que votre formation sanitaire a un lieu d'entreposage des cylindres?
- Quels sont les equipements et materiels utilisés pour la surveillance des patients sous O2?
- Quelle est la source d'O2 utilisée dans votre formation sanitaire?
- Avez-vous les accessoires pour utilisation de l'O2?
- Si Oui, lesquels?
- Votre formation sanitaire a-t-elle des Ballons autogonflables (Ballon d'Ambu)?
- Avez-vous d'autres materiels dans les entrepots ?
- Existe- t- il des prestataires formés en Oxygenotherapie?
- Quelles catégories des presataires formés?
- Votre formation sanitaire dispose t-elle de personnes identifiées pour la réparation des équipements biomédicaux ?
- Quelle est la date de la dernière formation en Oxygénothérapie ?
- Quel(s) module(s) utilisez-vous pour la formation ?
- Avez-vous déjà recu un financement en rapport avec les soins respiratoires axé sur l'Oxygénothérapie?
- Quelle est la modalité de vente de l'O2 aux patients?
- Offrez-vous un service complet pour l'oxygenotherapie (Cylindre d'oxygene charge, accessoires d'oxygenotherapie)?
- Est-ce qu'il y a une subvention à l'oxygenotherapie?
- Par qui?
- Avez-vous des outils de collecte des données specifiques à l'Oxygenotherapie?
- Si Oui, cochez les assertions correspondantes ,
- Etes-vous dans un système de réseau sanitaire d'echanges d' informations?
- A. interne au niveau du service et à l'hopital?
- B. Externe avec les autres hopitaux et usines ?
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- C. Avec le système d'information sanitaire national
- Existe -t- il un comité de gestion ?
- Existe-t-il un comité scientifique au sein de votre FOSA ?
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- A. la thematique O2 a-t-elle était déjà abordée ?
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