Formulaire demande d'offre incendie

Avenue de la Gare, 12 6720 HABAY-LA-NEUVE

Tel : 063/60 80 90 Fax : 063/42.30.03 - info@acp21.be

DEMANDE D'OFFRE D'ASSURANCE INCENDIE POUR UNE MAISON D'HABITATION

Nom

PrénomNom de famille

Date de naissance

Date

Adresse

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal

Cette adresse est elle celle du risque à assurer? Si non, merci de précisez

Votre numéro de téléphone :

Vous êtes

Type d'occupation

Age du bâtiment :

Type de bâtiment :

Nombre de façades :

Les sanitaires, l'électricité, la toiture et le chauffage ont ils tous été rénovés au cours des 10 dernières années ?

Description de votre habitaion

Nombre de chambres

Surface en m2 de l'habitation complète

Si présence d'un garage, pouvez-vous préciser le nombre d'emplacement ?

Autres pièces ? (ne pas mentionner les buanderies, couloirs, chaufferie, WC)

Surface en m2 de la pièce à vivre principale

Type de chauffage ?

Caractéristiques

Evaluation du contenu. Possédez vous un objet/meuble d'une valeur supérieure à 3250 EUR (NB: on entend par objet une CHOSE, exemple: votre salle à manger de décompose en plusieurs objets.. une chaise = un objet et non l'ensemble de la salle à manger)

Si vous avez répondu oui, pouvez-vous préciser le type d'objet et sa valeur :

A quelle(s) garantie(s) souhaitez-vous souscrire ?