Nom et Prénom du secouriste
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BAIN TANGI
BEBO TETAKABA
BOYER GWENAEL
CHAUSSEREAU SANDRINE
FERRAZ MELISSA
FIGARO JEAN MARC
GALLIENNE SHELTON
GBONGUE MADE YAKE TOMIN
HABONIMANA IDDI FIKIRINI
MARMION DOMINIQUE
MARQUIZEAUX JEROME
MORTINE MERLIN
NDAO DIOULDE
OUATTARA BAKARI
PACOT CHRISTOPHE
ROCHON NICOLAS
SALMON CHRISTOPHE
SIMBA WA MASTA STEVE
RENFORT 1
RENFORT 2
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Je soussigné(e)
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Né(e) à
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Département :
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Date de naissance :
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Demeurant à l’adresse suivante :
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Refuse une prise en charge médicale pré-hospitalière par les services de secours publics
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Refuse une prise en charge médicale pré-hospitalière par les services de secours publics
Je déclare sur l’honneur prendre la responsabilité de ma décision et de rejoindre mon domicilie par mes propres moyens.
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Je déclare sur l’honneur prendre la responsabilité de ma décision et de rejoindre mon domicilie par mes propres moyens.
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