Formulaire d'inscription au vaccin COVID-19
Nom
Prénom
Nom de famille
Numéro de Sécurité Nationale
Date de naissance
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Genre
Femme
Homme
Email
example@example.com
Numéro de téléphone
Veuillez entrer un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Adresse
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
Ville
État/Région
Code Postal
Compagnie d'assurance
ID d'assurance
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Suivant
Santé et antécédents médicaux
Avez-vous un problème de santé chronique?
Veuillez indiquer tous les problèmes de santé qui sont pris en compte dans le groupe à risque
Veuillez indiquer vos médicaments actuels
Veuillez indiquer vos allergies
Veuillez vérifier les symptômes qui s'appliquent
Perte de goût ou d'odorat
Forte fièvre
Difficulté à respirer
Courbatures
Nez qui coule
La diarrhée
La toux
Douleur persistante ou pression sur la poitrine
Congestion nasale
Maux de gorge
Other
Avez-vous reçu un diagnostic de COVID-19 ?
Oui
Non
Si oui, veuillez fournir plus de détails (date du diagnostic, avez-vous été hospitalisé ou non, traitement, etc.)
Je déclare par la présente que toutes les informations fournies sont exactes.
Option 1
Option 2
Option 3
S'inscrire
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