J'affirme par la présente qu'une telle communication au renonciataire ne constitue aucune forme de compensation, y compris les redevances découlant des photographies, à mon profit. Je comprends et j'accepte que les photographies en possession du renonciataire deviennent la propriété du renonciataire. L'utilisation et la publication des photographies doivent cependant être conformes à mes droits en tant que sujet desdites photographies. Je renonce par la présente à mon droit d'inspecter ou d'approuver les photographies sur lesquelles mon portrait apparaît. Par la présente, je tiens indemne, libère et décharge à jamais {Nom de l'organisation} de toutes les réclamations, demandes et causes d'action que moi, mes héritiers, représentants, exécuteurs testamentaires, administrateurs ou toute autre personne agissant en mon nom ou au nom de ma succession a ou pourrait avoir en raison de cette autorisation.

Je déclare vrai mon âge de consentement, et dans le cas où je suis sous l'âge de cet âge de consentement, j'ai obtenu le consentement requis de mes parents/tuteurs comme en témoignent les signatures ci-dessous :