Formulaire d'auto-déclaration de coronavirus
Pour la santé et la sécurité de notre communauté, une déclaration de maladie est requise. Assurez-vous que les informations que vous donnerez sont exactes et complètes. Veuillez consulter immédiatement un médecin si vous présentez l'un des signes de la COVID-19.
Nom
Prénom
Nom de famille
Numéro d'identification
Départment
Avez-vous voyagé à l'étranger en 2020 ?
Oui
Non
Nom de la ou des zones visitées
Pays, État, Ville
Dates de voyage
Dates d'arrivée et de retour pour chaque zone
Avez-vous été en contact avec des personnes infectées, suspectées ou diagnostiquées COVID-19 ?
Oui
Non
Votre relation avec les gens et votre dernière date de contact avec eux
Veuillez indiquer si vous avez vécu/vivez ce qui suit
Rows
Oui
Non
Fièvre
1
2
La toux
3
4
Essoufflement
5
6
Douleur persistante dans la poitrine
7
8
Pouvez-vous travailler à domicile?
Oui
Non
Je reconnais que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes.
Date
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Signature
Soumettre
Should be Empty: