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Téléphone
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Oui
Non
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Téléphone pro
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Indicatif régional
Téléphone
Pouvons-nous laisser un message ?
Oui
Non
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B. Parrainage : qui vous a donné mon nom à appeler ?
Nom Complet
Prénom
Nom de famille
Puis-je avoir votre permission pour remercier cette personne pour la recommandation ?
C Vos soins médicaux
Nom de la clinique/du médecin
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Guinea
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Hong Kong
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Saint Barthelemy
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
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Djibouti
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Nagorno-Karabakh
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Turkish Republic of Northern Cyprus
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San Marino
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Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
Sudan
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Svalbard
eSwatini
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Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
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Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
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British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
Intitulé du poste et missions :
Depuis combien de temps travaillez-vous avec cet employeur ?
E. Éducation et formation
Rows
De
Pour
Écoles
Majeur
Ajustement
Diplômé?
1
2
Retour
Suivant
F. Antécédents familiaux
Rows
Relatif
Nom
Âge actuel (ou âge au décès)
Maladie (ou cause de décès)
Éducation
Occupation
Père
Mère
Beaux parents
Frères
Sœurs
G. Antécédents matrimoniaux
Rows
Divorcé
Partenaire domestique
Marié
Jamais marié
Séparé
Seul
Veuve
État civil
1
2
3
4
5
6
7
8
Rows
Le nom du partenaire
Âge du partenaire à la cohabitation
Votre âge à la cohabitation
Votre âge lorsque vous êtes séparé/divorcé/veuf
Premier
Second
Troisième
H. Enfants
Rows
Nom
Date de naissance
Sexe
L'école
Note
1
2
3
4
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Suivant
I. Informations sur la santé et la santé mentale
Avez-vous déjà reçu des services de santé mentale (psychothérapie, services psychiatriques, etc.) ?
Please Select
Oui
Non
Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance, y compris des antidépresseurs, etc. ?
Please Select
Oui
Non
Si oui, veuillez énumérer :
Veuillez énumérer tous les médicaments ou suppléments en vente libre que vous prenez actuellement, etc. ?
Y a-t-il des antécédents de traumatismes physiques ou émotionnels que vous avez vécus ?
Please Select
Oui
Non
Comment évaluez-vous votre état de santé physique actuel ?
Pauvre
Insatisfaisant
Satisfaisant
Bien
Très bien
Comment évaluez-vous vos habitudes de sommeil actuelles ?
Pauvre
Insatisfaisant
Satisfaisant
Bien
Très bien
Combien de fois par semaine faites-vous généralement du sport ?
Veuillez énumérer toutes les difficultés que vous rencontrez avec votre appétit ou vos habitudes alimentaires.
Vivez-vous actuellement une tristesse, un chagrin ou une dépression accablants ?
Oui
Non
Souffrez-vous actuellement d'anxiété, d'attaques de panique ou avez-vous des phobies ?
Oui
Non
Souffrez-vous actuellement de douleurs chroniques ?
Oui
Non
Buvez-vous plus d'une fois par semaine ?
Oui
Non
À quelle fréquence consommez-vous des drogues à des fins récréatives ?
Au quotidien
Hebdomadaire
Mensuel
Rarement
Jamais
Retour
Suivant
J. Informations d'urgence
Si une sorte d'urgence survient, qui devons-nous appeler ?
Nom Complet
Prénom
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Pays
Un autre ami significatif/le plus proche ou un parent qui ne vit pas avec vous :
K. Informations financières
Compagnie d'assurance:
Numéro de téléphone
-
Indicatif régional
Téléphone
Police #:
Groupe #:
Nom de l'Assuré (si autre que vous-même)
Adresse de l'Assuré (si autre que vous-même)
Relation d'Assuré :
Date de naissance de l'assuré :
-
Day
-
Month
Year
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Déductible:
Franchise respectée ?
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Oui
Non
Co-paiement :
Limite de couverture :
Limites des sessions annuelles :
Ceci est un dossier médical de patient strictement confidentiel. La rediffusion ou le transfert est expressément interdit par la loi.
Soumettre
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