Formulaire de mandat d'ordre permanent
Nom de la banque (Bénéficiaire du paiement)
Adresse bancaire (Bénéficiaire du paiement)
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
Ville
État/Région
Code Postal
Détails du compte
Je vous ai autorisé/la banque à débiter mon compte en utilisant les détails ci-dessous :
Nom de banque
Nom de la succursale et emplacement
Numéro de compte
Nom du compte
Numéro de code de tri
Détails de paiement
Montant ($)
Montant en mots
Fréquence
Please Select
Bimensuel
Mensuel
Tous les 2 mois
Trimestriel
Tous les 6 mois
Annuellement
Date de début
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Date de fin
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Date de signature
 -
Day
 -
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Signature
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