Formulaire de demande d'attestation d'assurance

Demande d'attestation d'assurance
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Nom du titulaire de la police et DBA*
Nom de l'assuré
Votre numéro de police
Demandé par*
PrénomNom de famille
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IndicatifTéléphone
Informations sur le titulaire du certificat
Nom du titulaire du certificat*
Adresse du titulaire du certificat*
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
VilleÉtat/Région
Code PostalCountry
E-mail ou fax du titulaire du certificat*
Nommer le titulaire du certificat en tant qu'assuré supplémentaire*
Nom(s) assuré(s) supplémentaire(s)
Veuillez indiquer les noms des assurés supplémentaires ; séparez les noms supplémentaires par une virgule ou un point-virgule.
Existe-t-il une obligation contractuelle de nommer les assurés supplémentaires ci-dessus*
Si non, expliquez pourquoi nécessaire ?
Le projet est occupé ou sera occupé*
Description de poste détaillée*
Quelles sont les opérations de l'assuré supplémentaire demandé ?*
L'assuré additionnel est-il impliqué dans la construction NEUVE de condominiums, d'habitations en lotissement, de lotissements, de maisons en rangée ou d'immeubles à appartements :*
L'assuré supplémentaire maintient-il sa propre assurance pour couvrir ses propres risques.*
Emplacement du travail/du projet*
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
VilleÉtat/Région
Code PostalCountry
Le projet est occupé ou sera occupé par (Exemple : magasin, logement, hôpital)*
Type de projet*
Type d'emploi
Construction résidentielle NEUVE, s'agit-il de condominiums, d'habitations collectives, de lotissements, de maisons en rangée, d'habitations collectives ou d'immeubles à appartements ?
Le travail est-il un travail pour une réclamation pour défaut de construction ?
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