Formulaire d'autorisation de retour au travail du médecin
A remplir par le médecin
Nom de l'employé
Prénom
Nom de famille
Nom du médecin
Prénom
Nom de famille
Date
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Numéro de téléphone
-
Indicatif régional
Téléphone
L'employé est en mesure de retourner au travail et d'accomplir les tâches essentielles de son emploi
L'employé susmentionné a été libéré par le physicien mentionné ci-dessus pour retourner au Full Duty (veuillez sélectionner la date ci-dessous) sans aucune restriction.
L'employé ci-dessus a été libéré par le médecin ci-dessus pour retourner au travail (veuillez sélectionner la date suivante) : AVEC LES RESTRICTIONS SUIVANTES (veuillez sélectionner la date suivante) :
Date de retour au travail
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Suite aux restrictions jusqu'à la date
-
Day
-
Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Restrictions
Rows
Check applicable boxes
lbsCochez les cases applicables
Kg
Levage (Poids max en kg)
1
2
Levage répétitif
3
4
porter
5
6
Pousser/tirer
7
8
Pincer/saisir
9
10
Atteindre au-dessus de la tête
11
12
Restrictions relatives aux mouvements répétitifs
13
14
Limitations
Rows
Cochez les cases applicables
heures par jour
Marche
15
Debout
16
Assis
17
Ramper
18
Agenouillé
19
Squat
20
Escalade
21
Ces limitations/restrictions sont
Permanentes
Temporaires
Signature du médecin
Soumettre
Should be Empty: