Formulaire d'évaluation de la condition physique
Informations client
Nom
Prénom
Nom de famille
Age
Date de naissance
-
Day
-
Month
Year
Date
Sexe
Homme
Femme
Email
example@example.com
Numéro de téléphone
-
Indicatif régional
Téléphone
Adresse
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
Ville
État/Région
Code Postal
Occupation
Personne à contacter en cas d'urgence
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone de la personne d'urgence
-
Indicatif régional
Téléphone
Nom du médecin
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone du médecin
-
Indicatif régional
Téléphone
Questions liées à la santé
Suivez-vous actuellement un programme d'exercice?
Oui
Non
Taille (cm)
Poids (kgs)
IMC
% de graisse corporelle
Avez-vous les conditions suivantes?
Anémie
Arthrite
Asthme
Problèmes cardiovasculaires
Diabète sucré
Hypertension
Glaucome
Problèmes osseux
Problèmes respiratoires
Migraine
Other
Êtes-vous un fumeur?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte (Femme uniquement) ?
Oui
Non
Buvez-vous de l'alcool?
oui
Non
Combien de fois faites-vous du sport par jour ?
Mangez-vous 3 repas par jour ? (Petit-déjeuner déjeuner dîner)
Oui
Non
Que mangez-vous habituellement au petit-déjeuner ?
Que mangez-vous habituellement au déjeuner?
Que mangez-vous habituellement au dîner ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ? Si oui, quels sont les médicaments et dans quel but ?
Avez-vous eu des blessures dans votre corps? Si oui, veuillez indiquer le lieu
Avez-vous déjà été hospitalisé ? Si oui, veuillez indiquer quand et pourquoi.
Avez-vous subi des opérations chirurgicales dans le passé? Si oui, veuillez indiquer le type de chirurgie
Quels sont vos objectifs dans ce programme ?
Perte de poids
Se muscler
Être en bonne forme physique
Performances sportives
Améliorer la santé globale
Combien de temps par semaine pouvez-vous consacrer à ce programme ?
Signature Client
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