Formulaire d'informations sur les clients
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Madagascar
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Malaysia
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Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
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Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
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Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
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Peru
Philippines
Pitcairn Islands
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Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
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Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
Pouvons-nous vous envoyer un message ?
Oui
Non
Pouvons-nous laisser un message ?
Oui
Non
Pouvons-nous laisser un message ?
Oui
Non
Pouvons-nous envoyer un SMS ?
Oui
Non
Pouvons-nous laisser un message ?
Oui
Non
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B. Informations de référence
Nom Complet
Prénom
Nom de famille
Puis-je avoir votre permission pour remercier cette personne pour la recommandation ?
C. Vos soins médicaux
Nom de la clinique/du médecin
Prénom
Nom de famille
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Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
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Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
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Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
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D. Informations actuelles sur l'employeur
Nom de l'employeur
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Adresse de l'employeur
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État/Région
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Afghanistan
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American Samoa
Andorra
Angola
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Antigua and Barbuda
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Bosnia and Herzegovina
Botswana
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Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
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Kenya
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North Korea
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Libya
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Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
Intitulé du poste et fonctions
Depuis combien de temps travaillez-vous avec cet employeur ?
E. Éducation et formation
1
Rows
De
À
Écoles
Principal
Ajustement
Diplômé?
1
2
Retour
Suivant
F. Antécédents familiaux
2
Rows
Relatif
Nom
Âge actuel (ou âge au décès)
Maladie (ou cause de décès)
Éducation
Profession
Père
Mère
Beaux parents
Frères
Sœurs
G. Antécédents matrimoniaux
3
Rows
Divorcé
Partenaire domestique
Marié
Jamais marié
Séparé
Seul
Veuve
État civil
4
5
6
7
8
9
10
11
Rows
Le nom du partenaire
Âge du partenaire à la cohabitation
Votre âge à la cohabitation
Votre âge lorsque vous êtes séparé/divorcé/veuf
Première
Deuxième
Troisième
H. Enfants
12
Rows
Nom
Date de naissance
Sexe
École
Noter
1
2
3
4
Retour
Suivant
I. Informations sur la santé et la santé mentale
Avez-vous déjà reçu des services de santé mentale (psychothérapie, services psychiatriques, etc.) ?
Please Select
Oui
Non
Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance, y compris des antidépresseurs, etc. ?
Please Select
Oui
Non
Si oui, veuillez énumérer
Veuillez énumérer tous les médicaments ou suppléments en vente libre que vous prenez actuellement, etc. ?
Y a-t-il des antécédents de traumatismes physiques ou émotionnels que vous avez vécus ?
Please Select
Oui
Non
Comment évaluez-vous votre état de santé physique actuel ?
Pauvre
Insatisfaisant
Satisfaisant
Bien
Très bien
Comment évaluez-vous vos habitudes de sommeil actuelles ?
Pauvre
Insatisfaisant
Satisfaisant
Bien
Très bien
Combien de fois par semaine faites-vous généralement du sport ?
Veuillez énumérer toutes les difficultés que vous rencontrez avec votre appétit ou vos habitudes alimentaires.
Vivez-vous actuellement une tristesse, un chagrin ou une dépression accablants ?
Oui
Non
Souffrez-vous actuellement d'anxiété, d'attaques de panique ou avez-vous des phobies ?
Oui
Non
Souffrez-vous actuellement de douleurs chroniques ?
Oui
Non
Buvez-vous plus d'une fois par semaine ?
Oui
Non
À quelle fréquence consommez-vous des drogues à des fins récréatives ?
Quotidien
Hebdomadaire
Mensuel
Rarement
Jamais
Retour
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J. Informations d'urgence
Nom Complet
Prénom
Nom de famille
Téléphone
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Indicatif régional
Téléphone
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China
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Cocos (Keeling) Islands
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Saint Kitts and Nevis
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
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Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
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Trinidad and Tobago
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Tuvalu
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
Un autre ami significatif/le plus proche ou un parent qui ne vit pas avec vous
K. Informations financières
Compagnie d'assurance
Téléphone
-
Indicatif régional
Téléphone
Politique #
Groupe #
Nom de l'Assuré (si autre que vous-même)
Adresse de l'Assuré (si autre que vous-même)
Relation d'Assuré
Date de naissance de l'assuré
-
Day
-
Month
Year
Date
Ceci est un dossier médical de patient strictement confidentiel. La rediffusion ou le transfert est expressément interdit par la loi.
Soumettre
Should be Empty: