Formulaire d'attestation Covid-19
Nom de l'entrepreneur
Prénom
Nom de famille
En cochant les cases, vous confirmez que vous êtes d'accord avec les déclarations suivantes :
Je comprends que j'ai un risque de contracter un virus pendant mon séjour à notre bureau.
Je m'engage à respecter les règles de notre entreprise lors de ma visite afin de minimiser la propagation des virus.
Je confirme que je n'ai pas reçu de diagnostic de COVID-19 au cours des 14 derniers jours.
Je confirme que je n'attends pas les résultats des tests de laboratoire pour le COVID-19.
J'accepte de limiter ce que je touche dans notre bureau et de limiter mes déplacements autant que raisonnablement possible.
Avez-vous l'un de ces symptômes? - toux, essoufflement, forte fièvre, douleurs musculaires, courbatures, nausées, perte de goût/odorat
Oui
Non
Dans les 14 jours, avez-vous été en contact avec une personne présentant des symptômes de la COVID-19 ou infectée ?
Oui
Non
Vivez-vous avec une personne infectée ou mise en quarantaine en raison de la COVID-19 ?
Oui
Non
J'accepte
de ne pas
entrer dans notre bureau pour l'un des services fournis si je présente les symptômes de la COVID-19. Je reconnais que les informations que j'ai fournies dans ce formulaire de consentement sont exactes et complètes.
En signant ci-dessous
, je
confirme
que je
comprend
et
accepte
toutes les conditions et déclarations de ce formulaire.
Votre Nom
Prénom
Nom de famille
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