IMPORTANT : Nous avons 2 places pour les garçons et 2 pour les filles, mais commençons une liste d'attente d'enfants. La priorité sera donnée aux CAMPEURS DE RETOUR RFKC Colorado Springs et aux ENFANTS ACTUELLEMENT EN FOYER D'ACCUEIL dans le comté d'El Paso.
N'IMPRIMER PAS CETTE DEMANDE... DOIT ÊTRE REMPLIE ET SOUMIS EN LIGNE. LES DEMANDES IMPRIMÉES NE SERONT PAS ACCEPTÉES.
** VEUILLEZ NE PAS POSTULER POUR UN ENFANT QUI AURAIT 13 ANS D'ICI LE 22 AU 26 JUIN.**
SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS sur cette demande, sur les documents requis, ou si vous avez besoin de l'aide du DHS : veuillez contacter notre liaison DHS Lynn Schulz au 719.444.5722 ou dianaschulz@elpasoco.com
SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS sur l'espace disponible, si votre enfant se qualifie pour le camp, ou si vous avez d'autres questions ou préoccupations concernant le RFKC : veuillez contacter la coordinatrice du placement des enfants du RFK, Melissa Tenpas, à melissa.tenpas@dreamcenterscos.org
AVEZ-VOUS UN ENFANT ADOPTÉ? Si un campeur RFK de retour a été adopté depuis le camp de l'année dernière, il est toujours autorisé à participer au camp avec nous. S'ils n'ont PAS participé au camp et sont adoptés, nous envisagerons de les emmener au camp avec nous si nous ne sommes pas en mesure de remplir le camp avec des enfants adoptifs du comté d'El Paso ou des mineurs réfugiés non accompagnés (URM).
TEMPS POUR REMPLIR L'APPLICATION : Cela prendra 30 à 40 minutes. Veuillez remplir ENTIEREMENT. Une application par enfant. Remplissez et soumettez UNIQUEMENT EN LIGNE. **NE PAS IMPRIMER ET NUMÉRISER.** Si vous n'avez pas accès à Internet, veuillez trouver quelqu'un pour vous aider à remplir ce formulaire en ligne. Si vous craignez que votre ordinateur ne tombe en panne ou que l'application ne fonctionne pas, enregistrez les réponses au fur et à mesure dans un document Word et copiez-collez dans l'application.
PHOTO ACTUELLE : Vous devrez télécharger une photo JPG actuelle de cet enfant à la fin de l'application.
FRAIS DE DEMANDE/D'INSCRIPTION : Le camp ne coûte que 25 $/enfant. {Nous recueillons et couvrons les 475 $ supplémentaires par enfant pour les envoyer au camp.) Cependant, il y a des frais pour le traitement de chaque enfant pour le camp. Les 25 $ sont dus au moment de la demande. Vous pouvez payer en espèces, par chèque ou par mandat. LES CHÈQUES ET LES MANDATS POSTAUX DOIVENT ÊTRE EFFECTUÉS À L'INTENTION DES ENFANTS DE LA FAMILLE ROYALE (NE PAS les adresser au DHS). , 3e étage / Colorado Springs, CO 80907
CANDIDATURE DUE LE LUNDI 11 MAI 2015 ** N'IMPRIMER PAS CETTE DEMANDE... DOIT ÊTRE REMPLIE ET SOUMIS EN LIGNE **
CANDIDATURE DUE LE LUNDI 11 MAI 2015 ** N'IMPRIMER PAS CETTE DEMANDE... DOIT ÊTRE REMPLIE ET SOUMIS EN LIGNE **
*
Prénom
Nom de famille
Lien avec l'enfant
*
Travailleur social
MAISON
Parent nourricier
Parent adoptif
Parent biologique
Relatif
Other
Informations sur l'enfant
Nom de l'enfant
*
Prénom
Nom de famille
Nom préféré (si l'enfant en a un)
*
Si l'enfant est un campeur Royal Family KIDS de retour et qu'il avait un NOM DIFFÉRENT l'année DERNIÈRE, veuillez nous le faire savoir !
*
Prénom
Nom de famille
Sexe
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Homme
Femme
Date de naissance
*
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Jour
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mois
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
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1998
1997
1996
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1994
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1992
1991
1990
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1988
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1986
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1984
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1982
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1978
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1937
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1932
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1929
1928
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1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Année
Âge au moment du camp (22-26 juin)
*
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
11 ans
12 ans
Âge émotionnel
*
Cet enfant entrera dans cette classe à l'automne 2015.
*
Jardin d'enfants
1ère année
2e année
3e année
4e année
5e année
6ème année
Taille T-shirt enfant
*
Enfant moyen
Enfant Grand
Adulte moyen
Adulte grand
Adulte très grand
Cet enfant est-il un campeur RFK de retour ?
*
Oui, retour de RFK Camper
Non, pas un RFK Camper de retour
Je ne sais pas si l'enfant a déjà été au RFKC
Si oui, quelle année, ville et état ?
Êtes-vous intéressé à savoir comment cet enfant peut faire partie du programme RFK Club & Mentors tout au long de l'année scolaire 2015-2016 ?
*
Oui - Veuillez envoyer plus d'informations !
Peut-être - Veuillez envoyer plus d'informations !
Non, merci
Frères et sœurs d'un enfant postulant au RFKC cet été
Si les frères et sœurs de cet enfant postulent ÉGALEMENT au camp RFKC de Colorado Springs, veuillez fournir leurs informations afin que nous puissions essayer d'amener tous les frères et sœurs à camper cet été.
Si un frère ou une sœur de cet enfant s'inscrit au camp, veuillez nous dire de qui il s'agit.
Prénom
Nom de famille
Ce frère est un...
Frère biologique
Frère adoptif
Frère ou sœur dans une famille adoptive
Si le 2ème frère postule pour le camp, veuillez nous dire qui c'est.
Prénom
Nom de famille
Le 2ème frère est un...
Frère biologique
Frère adoptif
Frère ou sœur dans une famille adoptive
Si le 3ème frère postule pour le camp, veuillez nous dire qui c'est.
First Name
Last Name
Le 3ème frère est un...
Frère biologique
Frère adoptif
Frère ou sœur dans une famille adoptive
Si le 4ème frère postule pour le camp, veuillez nous dire qui c'est.
First Name
Last Name
Le 4ème frère est un...
Frère biologique
Frère adoptif
Frère ou sœur dans une famille adoptive
Informations sur le parent/tuteur
Cette maison est mieux décrite comme...
*
Famille adoptive
Parents adoptifs
Foyer de groupe
Traitement résidentiel
Relatif
Parents biologiques)
Foyer pour mineur réfugié non accompagné
Other
Si cet enfant a été adopté, quand l'avez-vous adopté ?
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Au moment du camp, combien de temps cet enfant aura-t-il vécu dans la maison actuelle ?
*
1 mois
2 mois
3 mois
4-6 mois
6-11 mois
1-2 ans
2-3 ans
3-4 ans
4+ ans
Other
Quand approximativement cet enfant a-t-il été placé dans le foyer actuel ?
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Nombre total de placements en famille d'accueil ou en résidence pour l'enfant, y compris le domicile actuel.
*
Adresse postale (pour la correspondance du camp)
*
N° et rue
Ligne d'adresse additionnelle
Ville
État/Région
Code Postal
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
Parent ou tuteur légal #1
*
Prénom
Nom de famille
Relation à l'enfant
*
Meilleur numéro de téléphone
*
-
Indicatif régional
Téléphone
Ce téléphone est un :
Téléphone portable
Téléphone de travail
Téléphone résidentiel (ligne terrestre)
Adresse e-mail du parent/tuteur #1
*
Parent/Tuteur #1 Deuxième adresse e-mail (si vous en avez une)
Parent ou tuteur légal #2
Prénom
Nom de famille
Relation à l'enfant
Parent ou tuteur légal #2 Meilleur numéro de téléphone
-
Indicatif régional
Téléphone
Ce téléphone est un :
Téléphone portable
Téléphone de travail
Téléphone résidentiel (ligne terrestre)
Adresse e-mail du parent/tuteur 2
Autorisé à récupérer l'enfant à New Life le vendredi 26 juin
Qui est l'adulte autorisé qui viendra chercher cet enfant à New Life après le camp le 26 juin. **Pièce d'identité gouvernementale requise**
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de cellulaire pour l'adulte autorisé #1
*
-
Indicatif régional
Téléphone
DEUXIÈME adulte autorisé à récupérer cet enfant de New Life le 26 juin. **Pièce d'identité gouvernementale requise**
Prénom
Nom de famille
Numéro de cellulaire pour l'adulte autorisé #2
-
Indicatif régional
Téléphone
Renseignements sur le travailleur social/l'agence de placement d'enfants
Agence de placement d'enfants (actuelle ou passée si l'enfant a été adopté)
*
Nom de l'assistant social
*
Prénom
Nom de famille
E-mail de l'assistant social
*
Téléphone 1 de l'assistant social
*
-
Indicatif régional
Téléphone
Téléphone 2 de l'assistant social
-
Indicatif régional
Téléphone
CASA (avocat spécial nommé par le tribunal) si l'enfant en a un
Prénom
Nom de famille
Courriel de l'ACSA
Téléphone de l'ACSA
-
Indicatif régional
Téléphone
Informations sur le contexte/comportement
Veuillez le remplir au mieux de vos capacités. En tant que personnel du RFKC, nous voulons nous assurer que votre enfant passe un moment sûr, sain et amusant au camp. Ces informations sont extrêmement utiles !
Pourquoi la présence de cet enfant au RFKC serait-elle importante ? Pourquoi voudriez-vous le voir participer au camp?
*
À quelle fréquence cet enfant mouille-t-il son lit la nuit ?
*
Ne mouille jamais le lit
Mouille rarement le lit
Mouille fréquemment le lit
Mouille le lit tous les soirs
Je ne connais pas le pipi au lit
Si l'enfant mouille le lit, veuillez expliquer (c'est-à-dire qu'il porte des tractions, ne boit pas de liquides après un certain temps, doit juste être conscient, etc.)
Cet enfant a-t-il un comportement agressif ?
*
Jamais agressif
Rarement agressif
Souvent agressif
Toujours agressif
Je ne sais pas si l'enfant est agressif
Veuillez expliquer le comportement agressif. (Qu'est-ce qui peut déclencher un comportement agressif ou envers qui l'enfant est agressif.)
Cet enfant mord-il d'autres enfants ou adultes ?
*
Je ne sais pas mordre les autres
Ne mord jamais les autres
Mord rarement les autres
Mord fréquemment les autres
L'enfant est-il aux prises avec l'un des troubles de l'alimentation ou les problèmes alimentaires suivants ?
*
Anorexie
Boulimie
Trop manger/se gaver
Pas de troubles alimentaires
Je ne connais aucun trouble de l'alimentation
Thésauriser ou voler de la nourriture
Other
Si cet enfant a un trouble de l'alimentation - ou a d'autres problèmes liés à la nourriture que nous devrions connaître - veuillez expliquer.
À quelle fréquence cet enfant a-t-il allumé des feux (autres que des feux de camp) ?
*
Je ne connais pas les habitudes d'allumage du feu
Ne déclenche pas d'incendie
A déclenché quelques incendies dans le passé
A déclenché de nombreux incendies dans le passé
Si cet enfant a mis le feu, veuillez expliquer.
Comment décririez-vous l'hyperactivité de cet enfant ?
*
Très calme
Un peu hyperactif
Souvent hyperactif
Toujours hyperactif
Je ne connais pas l'hyperactivité
Comment décririez-vous cette capacité d'attention ?
*
Durée d'attention formidable
L'attention a constamment besoin d'être redirigée
Je ne connais pas encore la capacité d'attention
Durée d'attention très courte
Veuillez nous faire savoir si l'une des difficultés d'apprentissage suivantes existe pour cet enfant.
Déficience auditive
Déficience visuelle (qui affecterait le temps passé au camp)
Dyslexie ou difficultés de lecture
Je ne connais pas les difficultés d'apprentissage
Other
Si ces difficultés d'apprentissage affectent négativement la semaine de ce campeur au camp - ou si cette information aiderait Big Campers & Staff à améliorer le camp pour votre enfant - veuillez expliquer.
Combien de fois votre enfant ment-il ?
*
Ne ment jamais
Ment rarement
Ment fréquemment
Ment toujours
Je ne peux pas distinguer les mensonges de la vérité
Je ne sais pas si cet enfant a l'habitude de mentir
Si cet enfant a l'habitude de mentir, veuillez expliquer.
Veuillez nous indiquer la fréquence à laquelle votre enfant a des terreurs nocturnes.
*
Pas de terreurs nocturnes
A rarement des terreurs nocturnes
A souvent des terreurs nocturnes
Je ne connais pas encore les terreurs nocturnes
S'il vous plaît laissez-nous savoir comment calmer votre enfant ou prévenir les terreurs nocturnes.
Veuillez nous indiquer la fréquence à laquelle votre enfant fait des cauchemars.
*
Pas de cauchemars
Fait rarement des cauchemars
Fait souvent des cauchemars
Je ne connais pas encore les cauchemars
Veuillez nous faire savoir comment calmer votre enfant ou prévenir les cauchemars.
Veuillez nous indiquer à quelle fréquence cet enfant s'enfuit d'une situation ou de la maison.
*
Ne s'enfuit jamais
Fuit rarement
S'enfuit fréquemment
Fuit toujours
Je ne sais pas encore si l'enfant s'enfuit
Si cet enfant s'enfuit, veuillez expliquer ce qui le calme ou ce qui déclenche la fugue.
Veuillez nous faire savoir si - ou comment - cet enfant peut agir sexuellement.
*
N'agit pas sexuellement
Je ne sais pas s'il agit sexuellement
Se touche
Touche d'autres enfants
Flirte ou accorde une attention inappropriée aux adultes
Si cet enfant agit sexuellement, veuillez expliquer.
Combien de fois cet enfant vole-t-il des choses ?
*
Ne vole jamais
Vole rarement
Vole fréquemment
Je ne sais pas encore voler
Sait avoir volé dans le passé, mais pas actuellement
Si cet enfant vole ou prend des choses, veuillez expliquer.
À quelle fréquence cet enfant a-t-il des crises de colère ou des problèmes de colère ?
*
N'a pas de crises de colère ou de problèmes de colère
A rarement des crises de colère ou des problèmes de colère
A souvent des crises de colère ou des problèmes de colère
Je ne connais pas encore les crises de colère ou la colère.
Si cet enfant a des crises de colère ou des problèmes de colère qui vont au-delà des frustrations normales de l'enfance, veuillez expliquer afin que nous sachions comment rediriger ou prévenir les explosions.
À quelle fréquence cet enfant se retire-t-il?
*
Jamais retiré
Rarement retiré
Fréquemment retiré
Je ne sais pas encore à quelle fréquence l'enfant se retire
Si cet enfant est retiré (ou certaines circonstances le provoquent), veuillez expliquer.
HISTOIRE/HISTOIRE : Veuillez partager l'histoire ou l'histoire de cet enfant afin que nous puissions comprendre comment lui offrir une semaine encore PLUS incroyable au camp!
** Veuillez nous parler de l'histoire ou de l'histoire de cet enfant. Quelles situations ont pu être difficiles pour cet enfant avant de vivre dans votre maison ? Dans quelles circonstances cet enfant vit-il ?
*
Si cet enfant a déjà participé au Royal Family KIDS' Camp, qu'est-ce qu'il a aimé ? Quels changements ou comportements positifs avez-vous observés à leur retour à la maison ?
S'il vous plaît, faites-nous part des points forts et des choses positives à propos de cet enfant. S'il vous plaît écrivez autant que vous le souhaitez!
*
Veuillez nous dire quels sont les intérêts, les passions, les amours, etc. de cet enfant afin que notre personnel puisse rendre le camp encore plus spécial ! (c'est-à-dire qu'il aime le sport, s'intéresse aux chevaux, sa couleur préférée est le violet... peu importe !)
*
Avez-vous besoin d'informations supplémentaires que notre personnel ou nos conseillers doivent connaître pendant que votre enfant est au camp ?
Antécédents médicaux + informations sur les médicaments sur ordonnance
OBLIGATOIRE : Envoyez une copie de la carte Medicaid (ou de l'assurance) de l'enfant + le dernier examen physique à : D. Lynn Schulz / Opérations, Coordonnatrice administrative du projet / Centre de service aux citoyens / 1675 Garden of the Gods Rd. 3rd Fl / Colorado Springs, CO 80907. (** Si vous n'avez pas de copie de la carte Medicaid de l'enfant, veuillez appeler Lynn Schulz au 719.444.5722.)
Énumérez toutes les allergies connues aux aliments, aux plantes, aux médicaments, aux animaux, etc.
*
Date du dernier examen médical
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
La capacité de nage de cet enfant est...
*
Mauvaise capacité de nage
Bonne aptitude à la nage
Excellente capacité de natation
Ne sait pas nager
Quelles activités spécifiques devrions-nous encourager votre enfant à essayer pendant qu'il est au camp ?
*
Maladies et complications médicales passées ou présentes (cochez tout ce qui s'applique)
*
Problèmes respiratoires
Allergies musculosquelettiques
Allergies alimentaires
Médecine Allergies
Allergies topiques (lotion, crème solaire, etc.)
Étourdissements et/ou évanouissements
Problèmes de pieds
Problèmes de dos
Troubles épileptiques
Choc anaphylactique
Problèmes d'équilibre
Asthme
TDA ou TDAH
Hypoglycémie
Problèmes cardiaques ou circulatoires
Œdème pulmonaire
Fièvre des foins
Allergies au chêne vénéneux/au lierre vénéneux
Diabète de type 1 (auparavant insulino-dépendant)
Diabète de type 2 (auparavant non insulino-dépendant)
Allergies aux piqûres d'insectes (moustiques, abeilles, guêpes, etc.)
Chirurgie récente
Os cassés récents
Other
Veuillez expliquer chaque problème médical que vous avez coché ci-dessus. (Si vous n'avez rien coché, veuillez dire NE S'APPLIQUE PAS."
*
** Ne cochez que les médicaments NON APPROUVÉS **. Le trajet en bus jusqu'au camp dure 2,5 heures à travers des routes de montagne sinueuses, alors sachez que le mal des transports est une bonne possibilité.
Quelles activités spécifiques devraient être DÉCOURAGÉES pour des raisons médicales pendant le camp ?
*
Médicaments/Traitements NON APPROUVÉS : cochez UNIQUEMENT ceux que vous NE SOUHAITEZ PAS administrer à l'équipe médicale. Veuillez vous abstenir de ce qui suit...
*
Dramamine ou médicament contre le mal des transports
Écran solaire/écran solaire
Insectifuge
Baume à lèvres
Pommade pour les éruptions cutanées
Tylenol ou Advil
Pommade antiseptique
Pansements
Crème anti-démangeaison
Peroxyde d'hydrogène
Alcool à friction
Sirop pour la toux
Pastilles contre la toux
Décongestionnant
Antihistamine
Other
Veuillez expliquer pourquoi vous avez dit NON aux médicaments que vous avez cochés ci-dessus. (Si vous n'en avez coché aucune, dites simplement NE S'APPLIQUE PAS.)
*
Médicaments sur ordonnance et en vente libre
Si votre enfant NE prend PAS de médicaments sur ordonnance ou en vente libre, de vitamines ou d'inhalateurs au camp, veuillez inscrire « AUCUN » dans chacune des cases.
Je comprends qu'il est de ma responsabilité en tant que soignant de m'assurer que toutes les instructions sont claires et que la dose nécessaire est adéquatement fournie pour la durée du camp (du lundi 22 juin 2015 au vendredi 26 juin 2015.) J'autorise personnel médical du RFKC pour administrer les médicaments.
*
Oui, je comprends que le partage d'informations médicales, de médicaments et de dosages relève de ma responsabilité.
Non, je ne comprends pas que le partage d'informations médicales, de médicaments et de dosages relève de ma responsabilité.
Médicament sur ordonnance ou en vente libre #1
*
Médicament sur ordonnance 1 : raison de la prise, POSOLOGIE et heure(s) de la journée à administrer
*
Depuis combien de temps l'enfant prend-il le médicament 1 ? (Être spécifique.)
Médicament sur ordonnance ou en vente libre #2
*
Médicament sur ordonnance 2 : raison de la prise, POSOLOGIE et heure(s) de la journée à administrer
*
Depuis combien de temps l'enfant prend-il le médicament #2 ? (Être spécifique.)
Médicament sur ordonnance ou en vente libre #3
*
Médicament sur ordonnance 3 : raison de la prise, POSOLOGIE et heure(s) de la journée à administrer
*
Depuis combien de temps l'enfant prend-il le médicament #3 ? (Être spécifique.)
Médicament sur ordonnance ou en vente libre #4
*
Médicament sur ordonnance 4 : raison de la prise, POSOLOGIE et heure(s) de la journée à administrer
*
Depuis combien de temps l'enfant prend-il le médicament #4 ? (Être spécifique.)
Médicament sur ordonnance ou en vente libre #5
*
Médicament sur ordonnance 5 : raison de la prise, POSOLOGIE et heure(s) de la journée à administrer
*
Depuis combien de temps l'enfant prend-il le médicament #5 ? (Être spécifique.)
Informations supplémentaires que nous devons connaître sur les médicaments sur ordonnance, les vitamines ou les médicaments en vente libre ci-dessus envoyés au camp - ou - les médicaments supplémentaires, le cas échéant.
*
Médecin, AM ou IP pour enfant
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone du médecin, de l'AP, de l'IP ou de la clinique
*
-
Indicatif régional
Téléphone
VACCINATIONS : Vérifiez les vaccinations qui ne sont PAS À JOUR au mieux de vos capacités.
*
PAO Série
Booster PAO
Rappel contre le tétanos
Poliomyélite VPO (Sabin)
Vaccin contre la rougeole (vivant)
Test de tuberculose (tuberculine)
Variole
Vaccin contre les oreillons (vivant)
Rougeole allemande (rubéole)
Other
Si vous avez coché l'un des vaccins ci-dessus en disant que cet enfant NE LES A PAS REÇUS OU N'EST PAS À JOUR, veuillez expliquer...
**OBLIGATOIRE** : Photographie couleur récente ** JPG UNIQUEMENT... ne téléchargez PAS de PDF ou d'un autre type de fichier **
Veuillez télécharger une photo couleur récente de cet enfant (au cours des six derniers mois). Téléchargez UNIQUEMENT un JPG... ne téléchargez PAS un PDF ou un autre type de fichier **. Vous ne pourrez pas télécharger une photo dont la taille dépasse 1 Mo (ou 1024 Ko).
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Après avoir soumis cette demande, imprimez les formulaires de décharge RFK (PDF de 6 pages) disponibles sur le lien ci-dessous. ** Veuillez obtenir les signatures du tuteur légal ou des parents appropriés pour les formulaires. ** Nous ne pouvons accepter les photocopies. Nous avons besoin de papiers avec des signatures originales !
Veuillez télécharger les
6- page Formulaire de décharge PDF pour RFK ici
. Assurez-vous de renvoyer les quatre pages avec les signatures ORIGINALES. Une photocopie des pages ne sera PAS acceptée.
LISTE DE CONTRÔLE DE LA DEMANDE
Liste de contrôle pour cette candidature en ligne : Vérifiez que vous disposez de TOUS les éléments nécessaires pour remplir cette candidature.
*
APPLICATION EN LIGNE : Demande RFKC en ligne entièrement remplie soumise en ligne. (Veuillez ne PAS imprimer cette demande. Il est important que toutes les informations soient stockées en ligne et non sous forme papier.)
COPIE MEDICAID/ASSURANCE : Copie de la carte Medicaid envoyée par la poste à D. Lynn Schulz au DHS (Appelez Lynn au 719.444.5722 si vous n'avez PAS de carte afin d'en obtenir une copie.) ATTN : D. Lynn Schulz / Youth & Services familiaux / 1675 W. Garden of the Gods Rd., 3e étage / Colorado Springs, CO 80907
FRAIS D'INSCRIPTION: Chèque ou mandat de 25 $ PAR ENFANT libellé à l'ordre de Royal Family KIDS et envoyé à ATTN: D. Lynn Schulz / Operations, Project Admin Coordinator / Citizens Service Center / 1675 Garden of the Gods Rd. 3e étage / Colorado Springs, CO 80907
DOCUMENT PHYSIQUE DE L'ENFANT : Copie du dernier document physique envoyé à l'ATTN : D. Lynn Schulz / Opérations, Coordonnatrice administrative du projet / Centre de services aux citoyens / 1675 Garden of the Gods Rd. 3e étage / Colorado Springs, CO 80907
PAGES DE FORMULAIRE DE DÉCHARGE : Imprimé et obtenu les signatures appropriées pour les formulaires de décharge PDF de 4 pages pour RFKC 2015 (disponible sur le lien ci-dessus).
COPIE DU DOSSIER D'INJECTION : Veuillez envoyer une copie du dossier d'injection/d'immunisation/de vaccination de l'enfant.
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