Formulaire d'autorisation de paiement récurrent par carte de crédit
J'autorise l'entreprise à débiter régulièrement ma carte du montant indiqué dans ce formulaire et restera en vigueur jusqu'à ce que je demande l'annulation ou la résiliation.
Je certifie également que je suis l'utilisateur autorisé de la carte de crédit qui doit être soumise via ce formulaire. Tant que les transactions correspondent aux termes et conditions indiqués dans cette autorisation, je ne soulèverai pas de litiges à l'encontre de la société.
Nom
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N° et rue
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Ville
État/Région
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Description
Debit or Credit Card
Prénom
Nom de famille
Numéro de carte
CVC
Expiration Month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Expiration Month
Expiration Year
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
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