Formulaire de réclamation médicale en cas d'accident
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État/Région
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Lieu de l'accident
Avez-vous des détails sur la partie fautive ?
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Non
Avez-vous des blessures
Oui
Non
Avez-vous consulté votre médecin généraliste ou un hôpital en rapport avec vos blessures
Oui
Non
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