Formulaire de réclamation médicale en cas d'accident
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Téléphone
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Date de l'accident
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Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Adresse
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N° et rue
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Ville
État/Région
Code Postal
Lieu de l'accident
Avez-vous des détails sur la partie fautive ?
Oui
Non
Avez-vous des blessures
Oui
Non
Avez-vous consulté votre médecin généraliste ou un hôpital en rapport avec vos blessures
Oui
Non
Brève description de l'accident
Brève description des blessures
Date/heure de disponibilité préférée
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Day
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Month
Year
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
1
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