Formulaire de sortie d'hôpital
Informations générales
Nom du patient
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone :
Veuillez saisir un téléphone valide.
Format: 00 00 00 00 00.
Médecin traitant
Prénom
Nom de famille
Nom de l'établissement
Date de fin des services
 -
Jour
 -
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Éléments à mettre en place avant la sortie (vérifier que les informations suivantes sont documentées dans le dossier, le cas échéant)
Note du médecin indiquant que le patient est prêt à quitter l'hôpital
La sortie a été convenue avec un membre de la famille
La sortie a été convenue avec le prestatire de soins
Desscription du plan de sortie en place
Notes thérapeutiques (si applicable)
Autre
Retour
Suivant
Informations médicales
a. Vous avez été admis à (voir établissement ci-dessus) à la date suivante
 -
Jour
 -
Mois
Année
Date Picker Icon
b. Lors de votre admission, vous avez présenté les symptômes suivants
c. On vous a diagnostiqué
d. Vous avez été traité avec
e. Vos tests ont été les suivants (inclure les résultats)
f. Vous avez été évalué par
g. Vous êtes maintenant (énoncer le plan de traitement actuel et/ou déclarer que le problème médical est résolu)
h. Votre prestataire de soins estime que votre état de santé s'est amélioré et que les soins dont vous avez besoin aujourd'hui pourraient être dispensés en toute sécurité dans/Ã
i. Votre plan de sortie et les soins de suivi comprennent
Autres informations
Nom de la personne qui remplit le formulaire
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone
Veuillez saisir un téléphone valide.
Format: 00 00 00 00 00.
Date
 -
Jour
 -
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
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