Formulaire de consentement au tatouage
Informations client
Nom
Prénom
Nom de famille
Age
Date de naissance
 -
Jour
 -
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
Numéro de téléphone
Veuillez saisir un téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Email
exemple@exemple.com
Adresse
Rue
Complément de rue
Commune
State / Province
Code postal
Pre-Procedure Questionnaire
Êtes-vous sous l'influence de drogues ou d'alcool ?
Oui
FEMMES UNIQUEMENT : Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
Oui
Avez-vous une maladie transmissible ?
Oui
Avez-vous des problèmes de peau ?
Oui
Affections cutanées (par exemple, éruptions cutanées, eczéma, infection, psoriasis, taches de rousseur, etc.)
Si oui, précisez les conditions
Indiquez vos antécédents médicaux (par exemple diabète, maladie cardiovasculaire, épilepsie, maladie liée au sang, etc.)
Si oui, précisez les conditions
Reconnaissance et renonciation
1
Je comprends que cette procédure constitue une modification permanente de ma peau et de mon corps.
2
J'autorise que mon tatouage soit photographié et utilisé pour le portfolio de Tattoo Shop.
3
Je reconnais que Tattoo Shop n'offre pas de remboursement.
4
J'accepte que le studio n'ait aucun moyen d'identifier si je suis allergique aux éléments ou ingrédients qui seront utilisés pour mon tatouage.
5
Je comprends que je dois prendre soin du tatouage en suivant les instructions qui me seront données par Tattoo Shop.
6
Je comprends que je risque de contracter une infection si je ne suis pas les instructions qui m'ont été données concernant l'entretien de mon tatouage.
7
Je renonce à poursuivre Tattoo Shop pour toute réclamation, dépense, dommage et responsabilité.
Autre
8
Je confirme que les informations que j'ai fournies dans ce document sont exactes et véridiques.
Autre
Signature du client
Date de signature
 -
Jour
 -
Mois
Année
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date
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