Formulaire de consentement à la diffusion

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Date
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Date
Nom du donneur d'ordre
PrénomNom de famille
Email du donneur d'ordre
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone du donneur d'ordre
Veuillez saisir un téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Âge du donneur d'ordre
Adresse du donneur d'ordre
Rue
Complément de rue
CommuneState / Province
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Les médias obtenus sont utilisés pour
Autre

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Nom du destinataire de la communication
PrénomNom de famille
Email du destinataire
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone du destinataire de la communication
Veuillez saisir un téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Âge destinataire
Adresse du destinataire de la communication
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CommuneState / Province
Code postal

DÉCLARATION
Je, soussigné {nameOf9} (ci-après dénommé le "Donneur d'ordre"), donne l'autorisation à {nameOf} (ci-après dénommé le "Preneur d'ordre"), d'utiliser mes photographies et/ou videos et/ou enregistrement audio.
Je comprends que je peux être identifié(e) dans la reproduction des supports médiatiques diffusé par le Preneur d'ordre mentionné dans le présent accord.
Je renonce par la présente à mes droits d'inspecter ou d'approuver les médias pour la production qui peuvent être utilisés par le Preneur d'ordre aux fins indiquées dans le présent contrat, à partir de maintenant.
Je renonce également à tout droit à des redevances ou à toute compensation découlant de l'utilisation de l'image ou liée à celle-ci.
Attestation d'âge légal
Attestation du parent/tuteur
Date
JourMoisAnnée
Date
Signature du donneur d'ordre ou tuteur du donneur d'ordre
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