Medical Intake form

Formulaire d'admission médicale
Nom
PrénomNom de famille
Personne remplissant ce formulaire (si ce n'est pas le patient)
PrénomNom de famille
Lien avec le patient
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Veuillez saisir un téléphone valide.Format: 00 00 00 00 00.
Adresse
Rue
Complément de rue
CommuneState / Province
Code postal
Date de naissance
JourMoisAnnée
Date
Lieu de naissance
City/State or Town/Country if not in the US
Genre
État civil
Quelque chose a-t-il déclenché votre changement d'état de santé ?
Groupe sanguin
Tuberculose
Quand avez-vous subi pour la dernière fois un test de dépistage de la tuberculose ?
JourMoisAnnée
Date
Quel a été le résultat ?
Avez-vous déjà eu un test positif pour la tuberculose ?
Si oui, avez-vous suivi un traitement préventif de plus de 6 mois ?
Présentez-vous l'un des symptômes suivants ?
Avez-vous été en contact avec une personne connue pour être atteinte de tuberculose ?
Vaccinations
Avez-vous été vacciné(e) pendant votre enfance ?
1
Rows Oui Non Inconnu
HPV (Gardasil)
Tétanos (TdaP)
Hépatite A
Hépatite B
Grippe (Flu)
Pneumonie (Pneumovax)
Varicelle (Varavax)
Varicelle (Zostavax)
Méningite
Allergies
Avez-vous des allergies ?
Si oui, veuillez les énumérer.
Avez-vous des allergies médicamenteuses ?
Si oui, veuillez les énumérer.
Santé sexuelle
Quelle est votre sexualité ?
Autre
Avez-vous passé les tests ci-dessous ?
Rows Oui Non Incertain
Frottis cervical
Frottis anal
Test VIH
Test hépatite C
Avez-vous déjà été diagnostiqué(e) ou testé(e) positif(ve) pour une maladie sexuellement transmissible ?
Si oui, veuillez cocher toutes les cases correspondantes
Rows Négatif Quasi positif Positif
VIH/SIDA
Gonorrhée
Chlamydia
Herpès oral
Infection de l'estomac
Syphilis
Antécédents médicaux
À votre connaissance, l'un de vos parents de sang a-t-il été atteint de l'une des sections suivantes ?

Histoire chirurgicale
Rows Oui Non
Ablation de l'appendice
Lumpectomie du sein
Chirurgie faciale
Hystérectomie
Phalloplastie
Antécédents médicaux liés à la gastro-entérologie
Rows Passé Présent N/A
Syndrome du côlon irritable
Crohn
Colite ulcéreuse
Maladie de l'ulcère gastroduodénal
RGO (reflux)
Maladie cœliaque

Antécédents médicaux liés à la cardiologie

Rows	Passé	Présent	N/A
Crise cardiaque
Autres maladies cardiaques
Accident vasculaire cérébral
Cholestérol élevé
Arrythmie (rythme cardiaque irrégulier)
Hypertension (pression artérielle élevée)
Fièvre rhumatismale
Prolapsus de la valve mitrale
Autre

Antécédents médicaux liés à l'endocrinologie

Rows	Passé	Présent	N/A
Diabète de type 1
Diabète de type 2
Hypoglycémie
Syndrome métabolique (prédiabète)
Hypothyroïdie (insuffisance thyroïdienne)
Hyperthyroïdie (hyperactivité thyroïdienne)
Syndrome des ovaires polykystiques
Infertilité
Gain de poids
Perte de poids
Troubles de l'alimentation
Autres

Antécédents médicaux liés à la néphrologie suite.

Rows	Passé	Présent	N/A
Calculs rénaux
Goutte
Cystite interstitielle
Infections urinaires fréquentes
Infections à levures fréquentes
Dysfonctionnement érectile
Dysfonctionnement sexuel
Autre

Antécédents médicaux liés à l'orthopédie suite.
Rows Passé Présent N/A
Arthrose
Fibromyalgie
Douleur chronique
Autre

Antécédents médicaux liés au système immunitaire cont.

Rows	Passé	Présent	N/A
Syndrome de fatigue chronique
Maladie auto-immune
Polyarthrite rhumatoïde
Lupus SLE
Maladie immunodéficiente
Maladie infectieuse grave
Fonction immunitaire insuffisante
Autre

Antécédents médicaux liés aux poumons
Rows Passé Présent N/A
Asthme
Sinusite chronique
Bronchite
Emphysème
Pneumonie
Tuberculose
Apnée du sommeil
Autre
Historique du cancer
Rows Passé Présent N/A
Eczéma
Psoriasis
Acné
Mélanome
Cancer de la peau
Autres
Antécédents de cancer
Rows Passé Présent N/A
Cancer du poumon
Cancer du sein
Cancer du côlon
Cancer de l'ovaire
Cancer de la prostate
Cancer de la peau
Autre
Santé médicale

Antécédents en termes de santé mentale

Rows	Passé	Présent	N/A
Dépression
Anxiété
Trouble bipolaire
Schizophrénie
Maux de tête
Migraines
TDAH
Autisme
Troubles de la mémoire
Démence/Alzheimer
Maladie de Parkinson
Sclérose en plaques
Crise d'épilepsie
Autres

Veuillez indiquer tout traumatisme physique important que vous avez subi
Veuillez énumérer les traumatismes émotionnels que vous avez subis au cours de votre vie
Antécédents gynécologiques
Antécédents gynécologiques

Antécédents gynécologiques suite.

Rows	Usage actuel	Usage passé	Jamais
Pilules contraceptives
Patchs hormonaux
Anneau de Nuva
Préservatif
Diaphragme
S DIU hormonal
S DIU non hormonal
Vasectomie du partenaire

Antécédents gynécologiques suite.
Patientes ménopausées
Historique masculin
Autre
Antécédents dentaires

Historique de prise de médicaments

Rows	Courant	Passé	Rerement	Jamais
Antidouleurs (Advil, Motrin, Ibuprofène, Aspirine, etc.)
Tylénol (Acétaminophène)
Acides (Tagamet, Zantac, Prilosec, etc.)
Antibiotiques
Stéroïdes
Contraceptifs oraux

Médicaments
Commentaires
Should be Empty:

Choisir un thème:

Rows	Mère	Fratrie	Enfants	Grand-parent mat.	Grand-parent pat.
Cancers
Colon
Cerveau/Ovaire
Maladies cardiaques
Hypertension
Obésité
Diabète
Accident vasculaire cérébral
Athrite inflammatoire
Maladies inflammatoires de l'intestin
Sclérose en plaques
Maladies auto-immunes
Syndrome de l'intestin irritable
Maladie cœliaque
Asthme
Eczéma/Psoriasis
Allergies/sensibilités alimentaires
Sensibilités environnementales
Démence
Parkinson
Autres maladies des motoneurones Maladie cœliaque
Asthme
Eczéma/Psoriasis
Allergies/sensibilités alimentaires
Sensibilités environnementales
Démence
Parkinson
Autres maladies du motoneurone
Désordres génétiques
Intoxicomanie (alcoolisme, etc.)
Troubles psychiatriques
Dépression
Schizophrénie
TDAH
Austisme
Maladie bipolaire

Rows	Oui	Non	Inconnu
HPV (Gardasil)
Tétanos (TdaP)
Hépatite A
Hépatite B
Grippe (Flu)
Pneumonie (Pneumovax)
Varicelle (Varavax)
Varicelle (Zostavax)
Méningite

Rows	Oui	Non	Incertain
Frottis cervical
Frottis anal
Test VIH
Test hépatite C

Rows	Négatif	Quasi positif	Positif
VIH/SIDA
Gonorrhée
Chlamydia
Herpès oral
Infection de l'estomac
Syphilis

Rows	Oui	Non
Ablation de l'appendice
Lumpectomie du sein
Chirurgie faciale
Hystérectomie
Phalloplastie

Rows	Passé	Présent	N/A
Eczéma
Psoriasis
Acné
Mélanome
Cancer de la peau
Autres

Rows	Passé	Présent	N/A
Cancer du poumon
Cancer du sein
Cancer du côlon
Cancer de l'ovaire
Cancer de la prostate
Cancer de la peau
Autre

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